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品管圈活动对提高肺结核患者痰涂片标本采集质量的影响
作者单位：221004徐州市江苏省徐州市传染病医院护理部
庄旭华：女,本科,副主任护师,护理部主任
庄旭华 逯艳丽 张海梅 刘成永 刘佳
摘 要目的：探讨品管圈活动对提高肺结核患者痰涂片标本采集质量的影响.方法：自2014年1~7月开展品管圈专项活动,以提高痰标本采集质量为活动主题,对活动前后患者的痰标本采集质量及影响因素进行统计分析,并制定和落实整改措施.结果：品管圈活动后,患者痰标本送检率达到90.05%,送检合格率达到81.98%,较活动前明显提高.结论：品管圈活动可以有效提高患者痰标本采集质量.
关键词品管圈；痰标本采集；合格率
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.054
Influence of quality control circle activity on improving the sample collection quality of sputum ear of lunger
ZHUANG Xu-hua,LU Yan-li,ZHANG Hai-mei,et al
(Xuzhou Infectious Diseases Hospital,Xuzhou221004)
AbstractObjective:To discuss the influence of quality control circle activity on improving the sample collection quality of sputum ear of lunger.
Methods:Develop quality control circle activity from January to July in 2014 to improve the sample collection quality of sputum ear, conduct statistic analysis on collection quality of sputum ear and influence factor before and after the activity, make and implement rectification measures.
Results:After the quality control circle activity, inspection rate of patient´s sputum sample can reach to 90.05%, and the inspection acceptability can reach to 81.98%, which improved a lot before the activity.
Conclusion:The quality control circle activity can improve the sample collection quality of sputum ear of lunger.
Key wordsQuality control circles;Sputum sample collection;Pass rate
目前临床上诊断结核病及结核病的疗效观察仍把痰涂片找抗酸杆菌作为重要手段,也是预防工作的重点,对结核病早发现早治疗也起到至关重要的作用[1].品管圈(QCC)是由日本石川馨博士所创,指的是同一个工作场所的人,为了要解决问题,突破工作绩效,自动自发地结合成一个小团体(圈圈),然后分工合作,通过成员分享想法或提供改善工作流程及方法的建议[2].我院结核科针对住院患者痰标本送检率低、样本合格率低的情况于2014年4月确立了以提高住院患者痰标本采集质量为活动主题的品管圈活动,取得了满意效果,现报道如下.
1资料与方法
1.1临床资料本研究经本院伦理委员会审核.纳入标准:(1)入院断为肺结核.(2)神志清楚自愿参与本项研究,可理解配合操作.将2014年1～2月我院结核科住院患者109例为品管圈活动前,男70例,女39例；年龄14～95岁,平均（62.51&plun;13.67）岁.将2014年4～5月结核科住院患者172例为品管圈活动后,男101例,女71例；年龄16～92岁,平均（63.73&plun;16.15）岁.两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性.
1.2方法
1.2.1成立品管圈小组成员由2名主管护师、3名护师、2名护士组成,设圈长1名,由高年资主管护师担任,负责小组活动计划、领导、组织、培训,护士长为督导员,在第一次圈会上确立“东隅圈”为本次活动圈名,寓意是从失败走向成功,并制作了圈徽.
1.2.2选定主题,拟定活动计划由全体圈员通过头脑风暴法,列出所有目前待解决的问题,通过评价法对列出问题就“上级政策、可行性、迫切性、圈能力”等4个维度评分,最终确定以“提高患者痰标本采集质量”为本次活动主题,并填写上报表,上报护理部.
1.2.3实施方法
1.2.3.1制定活动计划根据5W1H原则制定活动计划,明确分工,责任到人,确定2014年1~7月为活动周期.
1.2.3.2现状把握通过对1～2月份执行送检标本109个,合格标本56个,合格率51.37%.根据80/20原则,得出最主要原因为痰标本采集方法不正确,患者留痰困难及患者和家属不配合,故将其确定为本次活动改善重点,见表1.
1.2.3.3目标设定通过品管圈目标值设定公式,对活动后痰标本送检合格率进行目标设定,目标值＝现况值﹢改善值＝现况值+（现况值×改善重点×圈能力）.改善重点即患者及家属配合意识,留痰困难与标本采集方法不正确.圈能力通过自我打分,综合评定为65.7%,故本次活动目标值即痰标本送检合格率为51.37%+（51.37%×88.07%×65.7%)＝81.09%.
1.2.3.4解析通过对问题进行要因分析及现场真因验证,确定痰标本采集方法不正确、患者留痰困难及患者和家属不配合的真因是缺乏相应的痰标本采集流程；护理人员痰标本采集相关知识缺乏；对患者及家属宣教不到位以及缺乏专人管理,见图1.
2对策拟定与实施
查找文献,组织全体成员认真学习.针对真因,全体圈员通过头脑风暴法寻求改善对策,并就每一项对策进行可行性,经济性、圈能力等指标进行评分,按80/20原则共拟定4项对策.
2.1制作痰标本采集流程图留痰前首先给予患者生理盐水充分漱口,然后嘱患者深呼吸3~4次,最后一次吸气后憋住,用力咳嗽,并尽量咳出气管深处的痰,直接吐痰入无菌容器内,并加盖送检.同时护士可协助患者拍击其背部,具体的拍背方法：5指并拢,向掌心微弯曲,空心拳,手部肌肉及手腕放松,轻轻拍打患者背部从肺底到肺尖,从肺外侧到肺内侧,每次拍打3～5 min,使附在气管、支气管、肺泡壁的痰液松动、脱落,使患者易于咳出.无痰或痰标本质量不好的结核病诊断困难的患者应进行雾化诱导引痰[3].基本操作如下：晨起后用生理盐水漱口,再用生理盐水棉签清洁双侧鼻孔,以减少口腔、鼻腔中杂菌的污染,减少口腔中鳞状细胞的污染；采用氧驱动定量雾化泵(德国百瑞BOY型),用10%高渗盐水10 ml 雾化吸入(约需5 min),氧流量为4~6 L/min；雾化吸入后嘱患者深呼吸4~5次,间歇2 min,指导患者仍然半坐位,上身微向前倾,按有效咳痰法将痰液咯出,盛于无菌容器中立即送验,见图2.
2.2提高护士对痰标本采集质量重要性的认知组织护士学习标准流程,注重对痰标本采集和痰标本对疾病诊断、治疗的意义,以及痰标本采集的方法,如何对患者进行相关的健康指导,标本容器及留痰时机的选择,送检标本的注意事项等相关知识培训.
2.3加强患者及家属正确留取痰标本相关知识宣教由于肺结核患者大多数为反复多次住院的老年患者,同时,由于当前医患关系信任度不够,一部分患者及家属认为没有这个必要,纯粹是医院为了赚钱,故根本不予重视.部分患者及家属忘记留取痰标本,将标本盒随处扔放或留作他用,再想起留取时则可能造成标本污染,影响标本质量.因此,为了达到宣传效果,制作直观易懂且图文并茂的痰涂片留取流程图,并由责任护士在开具医嘱后和留痰前通过反复演示、示范,发放书面告知书等形式,向患者及家属解释留痰的目的和重要性,正确留取痰标本方法及注意事项,争取患者及家属的配合,提高患
者的依从性,保证痰标本的正确留取.
2.4落实责任制医护人员责任心不强,指导工作不到位或是未及时督促检查患者留取痰标本等都是影响痰标本送检阳性率和质量的主要因素.因此,设计了痰标本采集记录本,内容包括：患者床号、姓名、开具医嘱日期时间、责任护士指导及发放容器时间签名、责任护士收集标本时间签名、送标本时间及人员签名、化验室接收时间及签名、是否标本退回以及退回原因、未留取标本原因说明等.每天各班护士都需查看痰标本采集记录本,动态追踪,对不及时留取痰标本患者及时写明原因,并和下一班交接.5 d内仍无痰患者提醒医师暂时取消患者留痰,收回痰标本容器.等待患者有痰时重新发放新容器避免污染.
2.5落实质控检查形成圈员、圈长、护士长检查制度,制定痰标本留取质量查检表,内容包括宣教指导是否按时完成、患者掌握情况、标本是否按时留取、标本是否合格等,圈长每天根据痰标本采集记录本内容进行检查、护士长则每周不定期抽查10份痰标本送检情况,并和检验科形成联动机制,每周一次听取检验人员的反馈信息,将存在的问题在圈会上讨论,并提出整改意见.
2.6评价标准痰标本采集质量合格标准：（1）采集痰标本时间准确：患者留痰应在夜间或晨起时.（2）收集痰标本容器符合要求：密封容器.（3）采集量准确：3～5 ml,太少影响阳性率的检出.（4）初诊患者取痰标本3份（夜间痰、次日晨痰及当日即时痰）,复诊患者取痰标本2份（清晨痰及夜间痰）.（5）标本性状应合格（干酪样痰、黏液脓性痰、血性痰）,唾液痰一般不予送检.（6）立即送检,如无法立即送检,至多保证在1 h内[4].比较实施前后痰标本采集质量.
2.7统计学处理采用PEMS 3.1统计软件处理,计数资料采用两独立样本的χ2检验.检验水准α等于0.05.
3结果（表2）
4讨论
4.1品管圈活动能保证痰标本采集质量,降低标本不合格率通过对护士全方位培训, 提高了护士对标本采集的重视程度；通过制定标准化的流程图, 规范了护士采集痰标本的行为, 保证了痰标本采集质量；通过落实责任制,保证患者及家属的宣教指导落实到位；而痰标本登记本的使用、痰标本留取专项质量检查等,既保证了痰标本留取、送检质量的可控性,也保障了质量的可操作性；通过圈员、圈长、护士长的质控,使品管圈活动成效得以维持和巩固.从而有效地解决了送检率低、合格率低的问题.
4.2品管圈活动提升了护士质量管理品质品管圈活动的开展,营造了愉悦的工作环境 ,鼓励护理人员发挥聪明才智,提升创造力,提出了合理化建议,提高了工作效能[5].品管圈活动强调的是员工自愿参与质量管理活动,是我要做而不是要我做.开展前,护士认为质量管理是自上而下的管理,是上级要求我如何做,因此只是表面应付,甚至对上级要求存有抵触心理,如患者标本是否愿意留取无人过问,标本是否合格护士不掌握,相关宣教流于形式,患者亦不能掌握正确留痰方法,标本经常是口水、唾液、鼻涕及其混合物.无痰少痰及痰夜难以咳出者无法采集也无人问津,导致痰标本送检率低,痰检阳性率低,临床医生对护士工作满意度较低,通过品管圈开展,保证了痰涂片标本的有效性、时效性, 减少标本回退,减少了护士与检验工作者的工作量,降低患者医疗费用,医生满意度、患者满意度均明显提高； 品管圈活动的开展,使护士工作由被动转为主动,激发了护理人员参与管理的意识,充分调动了圈员参与管理的积极性,更好地提升了管理的品质.护理质量不再是管理者的要求,而是全员共同参与的自觉行为.
本次品管圈活动,虽然对不同患者采取了不同的痰标本采集方法（有效咳痰法和诱导排痰技术）,使痰涂片标本合格率由51.37%上升至81.98%,超过了预计目标值80.89%.但对两种痰标本采集方法送检阳性率未做深入追踪分析.同时由于初次开展品管圈活动, 小组成员对质量管理工具的运用不够得心应手, 个别圈员执行力不足, 针对以上问题有待进一步探讨.
参考文献
[1]张国.三种痰涂片方法找抗酸杆菌的比较分析[J].医学检验与临床,2013,24(5)：88-89.
[2]李红,余春华,吴洪美.品管圈管理在晚期肿瘤患者压疮预防中的应用[J].中华现代护理杂志,2013,19(10):1201-1203.
[3]李爱华,张国龙,沈青玉,等.不同取痰方式对新发结核病患者结核菌检出率的影响[J].国际检验医学杂志,2013,34（15）：1941-1942.
[4]张红艳,王培昌,白书媛.痰标本质量控制与培养阳性率的分析[J].中国临床医师杂志（电子版）,2013,7（1）：396-397.
[5]周丽萌.品管圈活动在检验标本分析前质量控制中的应用[D].太原：山西医科大学,2013:23-26.
（收稿日期：2015-09-17）
（本文编辑冯晓倩）
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