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心绞痛的中医辨治（下）
第五法 舒肝解郁
本法主要适用于肝气郁结,胸中不畅,叹息不止,胸胁苦满等症.临床常属于典型心绞痛（但心电图确提示冠状动脉供血不足）,表现为情绪抑郁,几乎每天都处在左心前不适（压闷感、憋气感、堵塞感）的状态.舌质偏暗,脉弦.选用之代表方剂为丹栀逍遥散加味汤（加甘松）.
在我国医药史上,向来视甘松为一味行气药.药用其根,为败酱科多年生植物.因其有芳香性,故有“甘松香”的处方用名.性味甘温,入脾胃二经.以理气止痛,强脾健胃而著称,多用在气郁、脾虚之心腹满痛,呕吐,胸脘痞闷,纳差,腹泄等症.即以肝脾不和为主要适应症.
病例5：
杨先生,70岁,教授.近15年来,患者常有无规律性的胸前区压闷不适之感,曾偶含油酯片,颇觉胸中畅然,但因不能适应该药所致头胀眩晕副作用而不敢常服.因其胸中之苦,诉说有如“热火炉”塞于胸中,脑血流图提示脑血管阻力增强.脉弦,舌黯.考虑胸苦灼热,肝郁不畅,郁久化热,遂选用丹栀逍遥散加味汤.因药后胃纳减少,略感恶心,考虑与甘松之辛温性味不适,以及丹皮、栀子苦寒伤中有关,故丹皮、栀子用量各减其半,又佐半夏9克,和胃降逆.此方用后,颇觉平和,诸症也略有改善.但半年后复查心电图及脑血流图,均未见明显变化.
第六法 理气和胃
在冠心病心绞痛患者中,有人常在平日或心绞痛发作时,伴有胃肠道症状.中医辨证常认为属肝胃不和.症见胃脘胀满不适,嗳气,胃冷,纳差.舌苔薄白,脉弦.在中医看来,此类证候,多是肝气横逆所致.当以抑木扶脾为法,选用柴胡疏肝散或平胃散为宜.
病例6：
患者苏女士,45岁,服务员.患者心绞痛5年,胃肠道植物神经功能失调5年.每次发作心绞痛,自觉胸中寒冷,尤为入冬发作频繁,每周约发作1～2次.平均每月有1次须用油片才可缓解.胸前区疼痛特点：心绞痛发作时,有如左侧胸前区部位,“似缺棉花”样感觉.平日,每晨起稀软便一次,但觉滞而不爽,脘腹亦有冷感,畏食冷饮,胃纳尚可.与中医理论所谓“中虚求食”之证恰似合拍.诊脉,弦而细.观舌,苔薄白、质淡.心电图所见,证实为慢性冠状动脉供血不足.取理气和胃之法,选用平胃散配薤白、吴萸、升麻.服药后一周复诊,诉说“胃中暖和”,大便已成形,心绞痛未发作.但是,连用3周后,舌见溃疡,舌质亦转红.遂减量吴萸,改用肉桂末1.5克,冲服.所以,不改投苦寒之品,以证本属虚寒,虽口舌糜烂,亦为虚火上炎之象,用肉桂小量冲服者,是引火归元法.在没有服用维生素与抗菌素情况下,3天后,舌面溃疡消失,大便仍保持通畅.
第七法 养血安神
本法适用于心血不足,心神不宁为特点的冠心病.临床表现,因心血虚而致的心神不宁,难以成寐,以及烦躁不安,健忘等症.《·素问》五藏生成篇说：“诸血者皆属于心”,“心主血脉”.六节藏象论说：“心者生之本,神之变也.”痹论说：“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘……”汪言庵解释说：“火扰故烦,血不足则心下鼓动.”故治法当养其心血,调其血脉,俾心血得复,神志得宁,宜四物安神汤加减.
病例7：
刘先生,62岁.患者因患冠心病心绞痛六年多,近一年来经常发作,且伴心悸而就诊.中医据其心悸,难眠,时时烦躁不安,胸前区闷痛,脉弦,舌黯等,认为属心脉不畅,血虚之证.
遂投予四物安神汤加减：当归15克,川芎12克,熟地15克,红花9克,合欢皮15克,酸枣仁15克,知母15克,白薇15克,菖蒲12克,远志12克,白芍15克,水煎服.1日1剂,连服7天为一疗程.
服上方2周后,心悸消失（听诊未发现期前收缩）.但是,胸闷依然,药后又有腹胀感.遂减熟地、芍药,加入陈皮15克,佛手9克.其后,胸中颇觉畅快,脘腹胀满亦减轻,心绞痛半年没见发作.
第八法 清热宣痹
本法适用于冠心病心绞痛伴有胸中灼热感的患者.此种类型,在中医看来,有痰湿热化并阻于胸中的倾向.
临床特点为：平日有胸中烦热,或在心绞痛发作时呈“灼热”状.脉弦舌红.《伤寒论》记载有小结胸证,并以小陷胸汤主治；汪琥氏云：“小陷胸汤又治心下结痛,气喘而闷者.”因此,用该方治热痹者颇为适当.方内之黄连,可解除郁热在中,恶心烦躁,心下痞满；半夏有消胸腹痰结之功,更兼瓜蒌涤痰宽胸.三药相合,正与胸中痰结热化相符.若热象较重,或塞堵甚重者,则可于小陷胸汤方内加枳实、栀子,常可取得好效果.
病例8：
李女士,55岁.患者有5年余心前区不适感病史,2年的明确心绞痛病史.就诊时,平均每周发作心绞痛2次.痛时,心前区有如“通电样”灼热难忍感,常在7～8分钟内自行缓解.伴有头晕,烦躁.脉弦象,舌质黯红,稍有薄白腻苔,根部略腻.辨证属痰湿内蕴,热痹胸痛.
加味小陷胸汤：瓜蒌3 0克,黄连9克,半夏9克,枳实15克,山栀子15克,佩兰9克,焦三仙各9克,水煎服.1日1剂,连服7天为一疗程.
服药后4周,始觉胸中爽适,已无烦热胸闷之苦.在观察治疗的5个月中,仅有2次短暂心绞痛发作（此2次发作,不伴有明显灼热感）.本例患者治疗前后,未服用油酯片.在治疗期间,停用了潘生丁、维生素C等西药.
服药后第12周时,舌苔已无痰湿之象,胃纳颇佳,大小便亦通畅.
第九法 调理冲任
中医理论认为“冲为血海”“任主胞胎”,冲任之失调,多与妇女更年期综合症有密切关系.临床实践中观察到,许多更年期女性患者,常表现为月经的失调,情绪的变异,或上盛下虚的病机.症见头痛,胸闷,以及崩漏不止.这类证据,常与祖国医学所说之冲任不调有关.治疗当调理冲任,酌情用化裁二仙汤.
病例9：
刘女士,47岁.患者有胸前不适感一年半,高血压半年,近2个月来有典型心绞痛两次而就诊.患者平素情绪极不稳定,烦躁易怒,甚至彻夜不眠,已连续服用2周西药安定剂.诊断为更年期症候群,非典型心绞痛.舌边红赤,舌体略小,舌苔薄黄.脉弦数.
方以二仙汤加减：仙茅9克,仙灵脾9克,知母15克,黄柏15克,益母草30克,当归15克,水煎服.1日1剂,连服7天为一疗程.
服药2周后,未再发现心绞痛及阵发性心动过速.当服中药1个月时,即觉病情逐渐好转,停用了西药安定剂,亦能安然入寐.药后第8周出现咽喉干燥,尤其夜间常需饮水方可缓解,遂减仙灵脾,易以黄精30克,玉竹15克,菟丝子15克.16周后,心电图正常,为窦性心律.
第十法 温阳滋肾
中医认为,心主血脉,不通则痛,心受制于肾.《素问·五脏生成篇》云：“心之合脉也,其荣色民,其主肾也.”所以,许多心经之病证,又常从肾论治.本法主要适用于肾的阴阳平衡失调,或表现为肾阳不足,或表现为肾阴的亏损.肾阳不足,常表现为心与肾的阳气式微病证；肾阴不足者,常表现为心肾不交,水不济火.偏于阳气式微者,心悸怔忡,水湿泛溢,舌胖大,脉沉微.治当选张景岳之六味回阳饮（别直参、炮姜、附子、甘草、熟地、当归）,取其回阳救逆之法,以心肾同治于一方.心肾不交,水不济火者,心悸怔忡,五心烦热,躁扰不安,舌红脉细,宜选二至丸及水陆二仙丹、交泰丸三方合用.
病例10：
石先生,59岁,工人.患者患冠心病心绞痛已5年.近1个月来,因劳累,心绞痛每日发作1～2次而就诊.EKG显示,陈旧性前间壁心肌梗塞.患者面目、四肢尽肿,每上二楼便心悸不安,喘促不宁,夜间常有恶梦,骇然惊醒,取半坐卧位,呼吸急促,憋气,并伴四肢麻木冰冷之感.舌边有齿痕,苔白腻.脉弦数无力、不匀.考虑心肾阳气不足,水湿泛溢,痰湿中阻,治以温补心肾,兼以健脾化湿,芳香祛浊.以六味回阳饮加补骨脂、佩兰、菖蒲.处方如下：附片15克,太子参30克,炮姜15克,熟地9克,炙甘草3克,当归15克,补骨脂15克,佩兰15克,菖蒲15克,水煎服.1日1剂,连服7天为一疗程.
药后2周,小便量明显增多,浮肿消退.由心功能代偿不全转为心功能代偿期.药后第5周,舌苔白腻转为黄腻,咽部充血,轻度不适,遂于前方中,减附子为9克；去炮姜、补骨脂；加入薏仁3 0克,藿香9克,滑石30克；炙甘草改为生甘草.药后第6周,舌苔转正常,胃纳已佳,已有2周未出现胸闷胸痛之证,也未见夜间阵发性呼吸困难.第12周,复查心电图时,仍显示陈旧性前间壁心肌梗塞图形,伴有房纤颤.但慢性冠状动脉供血不足有明显改善.
病例11：
陈先生,47岁,教师.患者因有冠心病心绞痛病史,近称有一次重度心绞痛发作而住院.患者平日有乏力,,腰酸遗精之证.就诊前5天,曾出现过一次“窒息样”,心绞痛发作,时达10分钟未能缓解,伴有恐怖感,自觉胸前区总有隐隐压闷、阻塞之感,入寐不深,恶梦纷纭,甚至梦中每每重现心绞痛发作之情景.舌体小,质黯.脉细数.辨证为心肾阴损,心肾不交,水不济火之证.取二至丸、交泰丸和水陆二仙丹三方并用.处方如下：
女贞子30克,旱莲草30克,金樱子30克,黄连末1.5克（包冲）,肉桂末1.5克（包冲）,芡实15克,白薇15克,水煎服.1日1剂,连服7天为一疗程.
药后2周,未见明显改善,大便略溏,胃纳亦差.遂于前方中,减女贞子为15克；加入合欢皮15克,菖蒲9克,焦三仙各9克.又1周后,始见疗效,入寐已觉安定,恶梦减少,但胸闷阻塞之感仍时有之,又于前方中加入川楝子9克以畅通郁气.观察至第8周,病情已有明显好转,胸前区不适感已不明显.五心烦热有明显改善,胃纳及大小便已如常态,心绞痛近6个月未见发作.
（ 完）
编辑：迟昊 XuDaPing123@163.com
心绞痛论文范文结:
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