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以眼观脑一一通过瞳孔定位神经病变
文/Nora
神经科查体中不可或缺的就是瞳孔,也许你最熟悉也最常关注的就是“瞳孔散大固定”.但其实瞳孔的变化有很多种,也有很多种意义.本文将所有的瞳孔变化做一总结,并帮助各位读者从神经解剖角度来理解它们.
一、神经解剖
瞳孔的大小由一堆互相拮抗的肌肉决定,分别是瞳孔括约肌（缩瞳）和瞳孔开大肌（扩瞳）.括约肌由动眼神经的副交感神经纤维支配,开大肌由交感神经纤维支配,这里记忆为“交大副小”.
动眼神经核（Edinger-Westphal核）位于中脑上丘高度,导水管周围灰质的腹侧,发出的动眼神经自脚间窝出脑后,紧贴小脑幕缘前行,进入海绵窦侧壁上部,经眶上裂入眶,立即分为上下支,支配瞳孔括约肌的睫状神经节短根来自于下支的下斜肌支.
这里需要仔细提一下支配瞳孔开大肌的交感神经纤维走向,可以分为神经元：
I级一一为中枢神经元,起始于丘脑的后外侧部,在中脑外侧被盖部、脑桥、延髓和颈髓内下行,到达睫状体脊髓中枢（C8-Tl）,并在此与外侧角细胞形成突触,然后离开脊髓.
II级一一为节前神经元,离开脊髓后,跨过肺尖,到达位于颈动脉分叉处的颈上交感神经节形成突触.
III级一一为节后神经元,最先分出的是支配面部汗腺分泌和血管收缩的神经,在颈上交感神经节处就已分出.剩下的主干沿颈内动脉,经过海绵窦,在海绵窦内加入三叉神经的第一支,然后随着睫状长神经到达眼,支配瞳孔开大肌,其中有些纤维也支配汗腺和眼睑Muller肌.
二、通过瞳孔来定位
复习完解剖,我们可以推测哪些地方的病变可以引起瞳孔扩大或缩小.
瞳孔缩小
可见于交感神经受破坏.根据之前提到的交感神经走行,可以发现任何累及这条长通路的病变均可引起瞳孔缩小（当合并同侧眼睑下垂、面部无汗且潮红、眼球凹陷时,成为Homer综合征）,常见病因的包括脑桥病变（破坏了瞳孔散大纤维）、延髓背外侧病变（Wallenberg综合征）、脊髓损伤、肺上沟癌、颈动脉夹层、海绵窦病变、中耳炎等等,其中肺上沟癌和颈动脉夹层易漏诊,且一旦漏诊将导致预后不良,因此需要格外重视.
当发现瞳孔缩小时,Homer综合征的其他表现可以帮助进一步定位.在图示中可见,在III级神经元中,支配面部汗腺分泌和血管收缩的神经在颈上交感神经节处分出,因此如果出现Homer综合征的全部4个主症,则提示病变位于I、II神经元；而如果只有瞳孔缩小和上睑下垂,则提示病变位于III级神经元；如果出现瞳孔缩小、上睑下垂,而无汗仅限于前额内侧和鼻侧,则提示颈总动脉分叉远端病变.
其他可以辅助定位的症状包括：脑干体征（复视、眩晕、共济失调、偏瘫等）,脊髓体征（截瘫,锥体束征,感觉平面,尿便障碍）,上肢疼痛或手无力提示肺尖病变,同侧外展神经麻痹（没有其他脑干体征）提示海绵窦病变,脖子或枕部疼痛提示颈动脉夹层.
之前Neurology就有一篇clinical reasoning讲了一个Homer综合征的病例,里面运用到了这些知识点,各位读者若有兴趣可以自我演练一下.
瞳孔扩大
当遇见瞳孔扩大,则提示动眼神经的损伤.根据动眼神经的走行,当遇见一侧瞳孔扩大,需考虑后交通动脉瘤的早期表现；此外,由于支配瞳孔的纤维位于神经表面的内上方,也可由颅内压升高导致的颞叶钩回疝引起.
这些病人还常伴有直接和间接对光反应消失,即我们常说的“瞳孔散大固定”,另外还伴眼球运动障碍和睑下垂.
除了以上的病理情况,还需要注意存在生理性瞳孔不等,直径相差小于Imm,在人群中发生率有20%,但其对光反射正常,不伴睑下垂.
最后,将常见的有定位意义的瞳孔体征列举如下,供大家参考.
参考文献
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来源：医脉通
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