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走入歧途的中医：一位从业者的观察和反思
2016年9月,“90后”演员徐婷因患淋巴瘤去世.值得注意的是,她在确诊为癌症以后,没有接受西医治疗,而是选择向中医求治.原本就备受各方争议的中医,再次走上舆论的风口浪尖.但这次的社会舆论总体上不是不问青红皂白地对中医进行猛烈攻击,而是认为给徐婷治疗的应该是一个伪中医.
即便如此,对中医和整个社会而言,这件事也很严重.为什么中医的治疗方法会被滥用？医学的治疗方法都有适应症和禁忌症,滥用必然存在风险,为什么许多人不怕风险呢？为什么足浴店、洗浴店、洗头店、美容店、养生馆等场所,可以明目张胆地用中医的一些治疗方法来招揽客人？为什么一些非中医人士和机构可以在媒体大张旗鼓地宣扬、误导大众滥用中医治疗方法？立足于此,本文旨在揭示现代中医发展所面临的重重障碍,进而剖析其根源所在.
一、理论不规范与学习传承的困难
现代中医发展的障碍之一,是学习传承的困难,这在某种程度上源于传统中医理论的不规范,特别是不同的经典中医文本在概念使用上往往互相矛盾.试举几例：
第一,《内经》说“风为百病之长”,但同时又说“今夫热病者,皆伤寒之类也”,作为病因,风和寒,究竟何者更重要？
第二,《难经·五十八难》：“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病.”伤寒,把温病也纳入其中了.
第三,《温病条辨》上焦篇有：“温病者,有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟.”温病,也囊括了几乎所有的外感病.
第四,《伤寒论》第一条有言：“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒.”但第六条又说：“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病.”显然这二条互相矛盾.根据第一条,太阳病都是恶寒的,而根据第六条,太阳病却又不是恶寒的.
第五,叶天士在《温热论》中说：“温邪上受,首先犯肺,逆传心包.”在谈及治法的时候说“在卫汗之可也”.温病初期是热邪犯肺,热邪犯肺的治法是“汗法”吗？
在中医经典中,这样的矛盾比比皆是,造成了严重的理论混乱,也给中医的学习传承带来了巨大的困难,这也成为误治的重要原因.虽然问题亟须规范,但并无人重视.
中医理论不规范的另一个表现是对哲学方法的滥用.如阴阳五行学说并不是中医学的固有理论,而是哲学方法在医学中的运用,这种运用应该是合理、适度的,不能全盘照搬,完全套用甚至滥用.然而,现代中医显然滥用了阴阳五行学说.具体来说,可以细分为阴阳学说和五行学说的滥用,其又集中体现在《中医基础理论》这部现代中医的经典教科书中.
就阴阳学说的滥用,我们可以从三个角度予以理解：一是对阴阳无限可分性的滥用.哲学中的阴有无限可分性,即阴阳之中复阴阳.比如,白天为阳,晚上为阴；白天的上半天为阳,下半天为阴；晚上的前半夜为阴,后半夜为阳等.所以《素问·阴阳离合论》说：“阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大,不可胜数,然其要一也.”
在理论上,虽然可以无限地划分阴阳,但这对医学实践而言没有意义,对临床治疗也没有任何帮助.如《中医基础理论》教材中涉及脏腑形体分阴阳的论述有：“由于阴阳之中复有阴阳,所以分属于阴阳的脏腑形体组织还可以再分阴阳.如体表组织属阳,然皮肉为阳中之阳,筋骨为阳中之阴.再继续分,则皮肤为阳中之阳,肌肉为阳中之阴；筋为阴中之阳,骨为阴中之阴.”[1]以上论述完全照搬了哲学中阴阳无限可分的原则,受此影响,后来甚至有人将暑和燥也分阴阳,出现了所谓的“阴暑”和“阳暑”,“阴燥”和“阳燥”的争论.然而这对医学诊疗过程没有任何指导意义可言.
二是在形体认知上滥用阴阳划分.《中医基础理论》指出“脏腑及形体组织的阴阳属性,就大体部位来说,上部为阳,下部为阴；体表属阳,体内属阴.就其腹背四肢内外侧来说,则背为阳,腹为阴；四肢外侧为阳,四肢内侧为阴.以脏腑来分,五脏属里,藏精气而不泻,称‘神藏’,故为阴；六腑属表,传化物而不藏,称‘形藏’,故为阳.”[2]这种为了划分而划分的阴阳,对中医学治疗而言有何意义？
进一步而言,滥用阴阳的划分还会自相矛盾.如在讨论风邪时说“风性轻扬开泄、易袭阳位,风邪具有轻扬、升发、向上、向外的特性.其性开泄,指其伤人易使腠理不固而汗出.故风邪侵袭,常伤及人体的上部（头、面）、和肌表,如头面、咽喉、皮肤、腰背等处”,[3]根据前述《中医基础理论》的划分,这里风邪袭的“阳位”显然不是全部属于阳的部位.此外,“上部为阳,下部为阴”,那肺在上部则为阳；按照“腑为阳、脏为阴”,肺为阴.结果是“肺”既为阳,又为阴,徒增理论上的混乱.
三是在病因分析上滥用阴阳划分.《中医基础理论》指出“一般而言,六淫属阳邪,饮食居处、情志失调等属阴邪.阴阳之中复有阴阳：六淫之中,风邪、暑邪、火（热）邪属阳,寒邪、湿邪属阴.”[4]
病人因为生气而出现胸胁胀满疼痛、脾气急躁、食欲不振、脉弦等症状,辨证属于肝气郁结,根据审证求因的原则,其病应为七情中的“怒”,据此确定疏肝解郁的治疗方法,选用逍遥散进行治疗.至此,辨证论治的过程已经完成,在这个过程中,没有辨出病因的阴阳属性,临床过程中,所有的病因都不需要辨别阴阳属性,说明病因的阴阳分类没有实际意义,是多余的程序.此外,还有四诊资料、药物的性能、辨证等都滥用了阴阳的划分,它们都是多余的.
再来看五行学说的滥用,首先这里摘录一段《中医基础理论》教材中涉及五行的内容：
木火金水四行之间存在着递进发展的关系.木位东方,通于春,春天的温暖源于冬天的寒冷,属阴中之阳的少阳,其发生曲直,柔和而升发.火位南方 ,通于夏,夏天的炎热由春天少阳之气逐渐旺盛发展而来,属阳中之阳的太阳,其气炎热而向上.金位西方,通于秋,秋天的凉爽源于夏天的炎热,属阳中之阴的少阴,其性收降而宣散.水位北方,通于冬,冬天的严寒由秋天的凉爽发展而来,属阴中之阴的太阴,其性寒凉而闭藏.中医学以此说明肝心肺肾四脏之间的生理病理联系.[5]
以上论断存在两点问题：其一,按照上述四行与四脏的配属关系,肝为木,心为火,肺为金,肾为水.其关系就是于肾,心由肝逐渐旺盛发展而来,肺源于心,肾由肺发展而来.这么理解是否合适？其二,春夏秋冬反映的是自然界阴阳消长转换的规律.由冬到春,是阴极而阳生的过程；由春到夏,是阳气渐长的过程；由夏至秋,是阳极而阴生的过程；由秋至冬,是阴气渐长的过程.但从实际来看,四季变化的过程并不能与之等同.以木火金水四行来解释这个阴阳消长转换的过程并不确切.
再如《中医基础理论》教材中涉及五行与五脏的配属关系的内容：
五行学说将人体的五脏分别归属于五行,并以五行的特性来说明五脏的生理特点.如木有生长、升发、舒畅、条达的特性,肝气喜条达而恶抑郁,有疏通气血、调畅情志的生理机能,故以肝属木.火有温热、向上、光明的特性,心主血脉而维持体温恒定,心主神明以为脏腑之主,故以心属火.土性敦厚,有生化万物的特性,脾主运化水谷、化生精微以营养脏腑形体、为气血生化之源,故以脾属土.金性清肃、收敛,肺有清肃之性,以清肃下降为顺,故以肺属金.水具有滋润、下行、闭藏的特性,肾有藏精、主水功能,故以肾属水.[6]
这段表述也有种种自相矛盾之处：其一,肝气喜条达而恶抑郁,有疏通气血、调畅情志的生理机能,这确实与木的特征相似,但肝还有很多功能,如藏血的功能,这和木的特征就没有共通之处.其二,心主血脉和主神志的功能,与火的特征并不是特别相似.维持体温的恒定是阳气的功能,心的阳气当然很重要,但更重要的应该是肾阳.心还要分阴阳,心阳可被视为具有火的特征,心阴就不可能有火的特征了.其三,肺的清肃下降可被认为与金的特征相似,但肺还具有与肃降同等重要的功能——宣发,而宣发是向上、向外的,具有火和木的特征,却与金的特征相反.其四,肾的主水功能是肾阳的功能,即肾阳对水的温煦、气化和固摄作用,而主水的功能正好和水的下行特征相反,主水就是为了克服水的下行,使之气化上行,由此才能为人体所用,所以正常的情况是心火下降,肾水上承,才能实现水火既济、心肾相交；如果心火上炎,肾水下降,则是心肾不交.所以,心属火而炎上,肾属水而下降,指的是疾病状态.
继续以《中医基础理论》中涉及五行相克关系的内容为例：
以五行相克说明五脏之间的制约关系：如心火之阳热,可以抑制肺气清肃太过；脾制约肾即土克水,如脾气之运化水液,可以防肾水泛滥.[7]
“心火之阳热可以抑制肺气的清肃太过”,这在临床上有什么判断标准,反过来说,心火不足会出现肺气的清肃太过,肺气的清肃太过又有何种临床表现？
“脾制约肾即土克水,如脾气之运化水液,可以防肾水泛滥”.肾水泛滥的原因是肾虚不能主水；而脾气之运化水液,可以防止肾水泛滥,其本质是帮助肾恢复其主水的功能,其制约的不是“属于水的肾”,而是肾的主水功能减弱而产生的“水”这一病理产物.以上的解释混淆了两个不同的概念：“属于水的肾”和肾的主水功能减弱而产生的“水”这一病理产物.
最后来看一段《中医基础理论》中涉及五行的“母病及子”的论述：
母病及子,即母脏之病传及子脏.如肾属水肝属木,水能生木,故肾为母脏,肝为子脏.肾病及肝,即属母病及子.临床常见的因肾精不足不能资助肝血而致的肝肾精血亏虚证,肾阴不足不能涵养肝木而致肝阳上亢证,肾阳不足不能资助肝阳而致的少腹冷痛证,皆属母病及子的传变.他脏之间的母病及子传变,可以此类推.[8]
母病一定会及子吗？肾病一定会传到肝吗？判断母病及子的根据是什么？如果以上的联系并非必然,这种理论又有何意义？正是这种理论的存在,使很多医生淡化了具体的临床思维过程,只根据五行之间的规律来考虑诊断和治疗,严重影响临床疗效和中医的正常发展.
上述理论问题所揭示的还只是冰山一角,中医教材中阴阳五行学说被滥用的例子还有很多,中医有时甚至为了符合哲学理论不惜扭曲医学本身,使中医的理论变得越来越脱离临床,越来越空洞,越来越不像医学.这种对哲学方法的滥用进一步加深了现代中医代际传递的难度.
二、中医与文化关系的扭曲
（一） 中医必须有文化但却没有文化
中医的理论体系形成于秦汉之际,中医的精髓保存在经典之中,如果不学好经典,就不可能成为真正的中医.但经典的内容主要是繁体字和文言文的,所谓“文以载道”,如果不认识繁体字,读不懂文言文,基本上不可能学好中医.所以,学中医必须有文化,可以说中医是文化人的事业,即所谓“秀才学医,笼中捉鸡”.如此看来,中医的振兴就有了难度,中医振兴的前提是普及古代汉语.
1956年1月,国务院正式公布了《汉字简化方案》,从时间上算,1950年以后出生的中国人,接受的是简化汉字和现代汉语的教育,除非是古代汉语专业的大学生,或者少数热爱古典文学的人,绝大部分的普通人都不认识繁体字,读不懂文言文.
一方面,现在的中医从业人员绝大部分出生于1950年以后,在中医领域,除了大学的四大经典教研室的教师和中医研究院的医史文献研究所的研究人员,绝大部分中医的经典掌握水平和阅读古典医籍的能力都相当薄弱.凭这支整体上不认识繁体字、读不懂文言文的中医队伍,难以振兴中医.
另一方面,现代中国人接受的是以西方近代科学文化为主体的西式教育,就世界观、价值观和知识结构而言,更容易接受西方理念,对中国传统事物难以接受.现代医院也以西医为主,知道中医的人永远不会比知道西医的人多,选择西医的人也永远比选择中医的人多.
从医院的名称,我们就能感受到,从政府到普通民众,都认为西医是主要的,必须的；中医是次要的,甚至是可有可无的.所有政府主办的医院都叫人民医院,因为人民是国家的主人,而人民医院都是西医院；所有的中医院都不是“人民”的,甚至在很多地方根本没有中医院,在振兴中医的过程中,虽然新建了很多中医院,但大部分是“挂羊头卖狗肉”,挂着中医的牌子,干着西医的活.在现代化的发展过程中,国人越来越不认同、不接受中医,而建国前,国人对中医的认同是出自内心的,现在则主要是遭人忽悠的结果.
(二) 中医不是文化却被文化玩弄
有一则典故,苏东坡与老师欧阳修论医,欧阳修说,一个人患惊悸,医生问其原因,病人说自己因乘船遇风浪而受了惊吓,于是医生取多年船舵木,在被舵工手汗浸渍的部位刮下木末,加上丹砂、茯苓等交给病人煎服,一剂而愈.
苏东坡问,用笔墨烧成灰让学生吃下去就能治疗他们昏庸不会写文章的毛病吗？喝下古贤伯夷的洗脸水就可治疗世人的贪心吗？吃正直的比干吃过的干面饼就能治愈那些谄媚幸之徒吗？舔两口勇士樊哙的盾牌,就能治疗怯懦之人吗？嗅一下美人西施的玉耳环,就能治疗狐臭了吗？
许多文人、文豪们以医自居,因为他们有文采和盛名,加上天马行空的奇思妙想,却深深误导了中医和人们对传统医学的认识.一些中医不想下苦功去认真阅读经典,不愿意静下心来认真地临证看病,天天妄想能靠奇招一举成名.在当前的中医界,一些临床医生写成的扎实学术书籍无人问津,而一些以奇思妙想为主的文化演绎类的“中医书籍”却畅销不衰.
文化之所以能感动人,靠的是生动的故事、曲折的情节、惟妙惟肖的演绎.而医学必须落实到人体和疾病,必须以证为根据,立法、选方、用药都必须落到实处,证、理、法、方、药之间必须丝丝入扣,这怎能借用文人情怀来挥洒激扬？泛文化论调正将中医引向虚玄、神秘,这只能用来骗人,不可能治好病.这样的文人论医可谓遗患无穷.就如苏东坡也以医自居,但是最终却治死了自己.
（三） 没有文化的中医还追求泛文化
如今很多中医没有学好治病的功夫,看病的疗效不好,但又不想在医学上下功夫,总想找到一条成为名医的捷径.当前的中医界,熟悉四大经典的人并不多,精通的人就更少了.正确的学习途径应该是认真阅读经典,夯实医学基础知识,加强医学基本功的训练,但更多的人并不愿意这么做,而将精力用在了一些相关文化的学习上.有论者将治病疗效差的原因归为医生没有学好文化,因为《》和历史上一些有名的医生都强调了文化的重要性,下面举几个例子.
第一,《素问·六节脏象论》中有：“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工矣.”
《》这段话的意思是,不懂运气,就不能当医生.很多人记住了这段话,投入大量的时间和精力来学运气,但真正学明白的人很少,遑论在实践中运用了.实际上许多著名的医生并未痴迷于运气,甚至基本上不用运气,但这并不影响他们成为一个医生.在笔者接触过的许多著名医生中,很少有人在临床中使用运气,他们成为著名医师是因为基础知识扎实,临床功底深厚.反之,若没有扎实的基本功,临床功力浅薄,一头扎进运气之中,即使把运气真的弄明白了,也成不了一名真正的医生,更别说好医生了.
第二,《素问·著至教论》中说：“而道上知天文,下知地理,中知人事,可以长久.”《素问·气交变大论》也有相同说法.
很多人据此认为,医生必须上知天文,下知地理,中晓人事.如果一名中医学徒已经掌握了医学的核心内容,有丰富的临床经验,学有余力,再去学天文、地理、人事,当然是极好的.问题在于,一个没有掌握基本知识和临床经验的人,即便他上知天文,下知地理,中晓人事,也不可能成为医生.事实上身为一名医生,也并没有很多精力去上知天文,下知地理,中晓人事.
第三,唐朝孙思邈说：“不知易,不足以言太医.”要知道孙先生在说这句话的时候已经是很著名的医生了,最后还活到了100多岁,自然有余力去学易了.对于一些尚未入门的“中医”,他们去学易,一方面可能倾其一生也学不明白,因为易本来就没有明白的标准；另一方面,他们即使真学明白了易,也不是医生,而只能算个研究易地大师.如果连医术都没有学好,就去学易,最后只能落得一场空.
第四,明代的张介宾（景岳）在《类经附翼》中说：
宾尝闻之孙真人曰：“不知易不足以言太医.”每窃疑焉,以为《易》之为书,在开物成务,知来藏往,而医之为道,则调元赞化,起死回生.其义似殊,其用似异.且以医有《内经》,何藉于《易》舍近求远,奚必其然？而今也年逾不惑,茅塞稍开,学到知羞,方克渐悟.乃知天地之道,以阴阳二气而造化万物；人生之理,以阴阳二气而长养百骸.易者,易也,具阴阳动静之妙；医者,意也,合阴阳消长之机.虽阴阳已备于《内经》,而变化莫大于《周易》.故曰天人一理者,一此阴阳也；医易通源者,同此变化也.岂非医易相通,理无二致,可以医而不知易乎？
这也与前面所述类似.张景岳能整理出《类经》和《景岳全书》,当然有资格去效仿孙思邈学易.今人如果要以张介宾的话为根据,强调必须学医必学易,必须先问问自己是否有张介宾的医学功力？如果没有,还是先学医吧.不知易虽然成不了太医,但起码还是医！
三、中医被功利化的评价体系釜底抽薪
评价体系控制着行业的方向.不同的行业应该有不同的评价体系,中医的评价体系应该引导中医提高疗效,也就是说要将疗效作为中医的主要评价标准.然而现行的中医评价体系可谓是釜底抽薪,使得中医只剩下了招牌.如今体制内的中医机构,即教学的中医院校、临床的中医院、科研的中医研究院所,所做的事和中医基本上没有关系.
虽然当前中医机构的名称分成了中医院校、医院、研究院所,但它们做的事是一样的,即所谓的“科研”.评价标准是科研课题的数量和级别,科研经费的数量,科研获奖的级别和数量.中医机构人员所有的利益都和这几项标准相关,是职称晋升、获奖和获得学术荣誉的主要指标.唯有符合这几项指标,中医人员才能获得名利和基本的生存条件.但事实上,这些指标和中医没有关系,和疗效更没有关系.在威逼利诱之下,体制内的中医人员所做的“科研”与疗效也毫无关系.
科研项目多,科研经费才可能多.经费是评价的主要指标,机构内以经费多少为主要标准,科研经费多的就是老大,就是权威,奖励、学术荣誉都属于科研经费多的人.各行业的评价也将科研经费作为主要指标,比如中医院校的排名中,科研经费就是主要指标.
科研项目多,成果才多.有成果才能评奖,科研成果奖是评价的一主要指标.晋升、晋职、甚至也以此作为主要的评价标准.对个人而言,只有科研成果多才能晋升职称,获得其他奖励和学术荣誉.在机构内的所有利益都要与科研成果挂钩：向上一级的科研奖励机构申请高一级的学术奖励,要凭成果；获得学术荣誉（如院士头衔）,也主要凭科研成果的奖励级别和数量.例如,申报院士的硬性条件就是国家科技进步奖二等奖以上的奖项.同时,对机构的评价也将科研成果的获奖情况作为主要指标,如在中医院校的排名中,科研成果的获奖数量和级别是主要指标.
科研项目多,才能发表学术论文,学术论文的数量和影响因子是论文评价的主要指标.现在的学术期刊都要求注明论文的项目编号,就是强调科研项目在学术论文发表方面的重要性.论文的数量和影响因子是机构内人员晋升、晋职的主要指标,也是机构评价的主要指标.很多机构对SCI论文的发表者有重奖,发表1篇可获得多达10万元人民币的奖金.SCI论文的数量也是机构评价的主要指标.现在中医院校的排名,SCI论文是重中之重的指标.因为这个指标太重要了,所以就有人和机构.现在有中医院校为了增加SCI论文的数量,要求博士研究生,甚至硕士研究生必须发表SCI论文,否则就不能毕业和获得学位.
正因如此,没有科研项目或科研经费的研究生（硕士和博士）导师就没有资格招研究生.中医院校的老师就只能将主要的时间和精力用于申请科研项目和经费.而科研项目和经费的资助项目主要是实验类的,老师们也只能去做实验,否则就难以获得科研项目和经费.概言之,现在中医院校的老师主要在“跑项目”、“拿经费”.
这些科研项目的主要目的是经费和名利,而并非中医人员发自内心的探索冲动,内容选择主要是为了迎合实验设计的要求,而非根据中医自身的发展要求来做研究.结果就导致中医“研究”和中医的关系微乎其微.经过几十年、几代人的奋斗,在体制内的中医机构中,中医的内容基本上被釜底抽薪了.正因如此,中医院校的老师教不了中医,学生学不了中医,中医院的医生也不能用中医治病.
虽然中医机构内中医的内容所剩无几,但中医机构却很繁荣.这就形成了人们看到的景象,有很多挂着中医牌子的中医机构,有很多拥有中医职衔的中医人员,有很多带着中医名称的科研成果,但真正的中医却越来越少,中医的疗效让人们越来越失望.
余论
当前总有人提出中医几千年来都是如此,以否认现代中医存在的问题.中医存续几千年并不意味着它没有问题,否则为什么会面临疗效下降、发展困难的现状？《》是中医的经典,其学术价值是不可否认的,但并不能以此证明其内容都是正确的,有精华必然就会有糟粕.明智的做法就是取其精华,去其糟粕,但前提是有识别精华和糟粕的能力.
任何一个学科的理论都不可能是完美的,需要不断地修正完善,中医也不例外.为了中医的发展,必须以开放的心态,发现问题、提出问题、讨论问题、解决问题.如果一个学科没有自我批评、完善的能力,终将会被淘汰.无论是谁客观地提出中医的问题,笔者身为一名中医,都要欢迎和感谢.
我们首先要做的事是就别人提出的问题进行研究讨论,确定问题是否存在,如果问题确实存在,就要讨论解决的方法,而不能无视问题本身,对提出问题的人进行无端猜测,甚至攻击谩骂,这并不是热爱中医的行为,而是没有学好中医,对中医没有起码的自信的表现,同时也是无知的表现.
（作者单位：北京中医药大学医学院伤寒教研室）
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注释：[1][2][3][4][5][6][7][8] 孙广仁、郑洪新主编：《中医基础理论》（第3版）,中国中医药出版社2012年版,第37、37、207、38、49、49、50、51、51页.
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