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让慢性肝病和营养不良挥手告别
肝脏是人体最重要的代谢器官,发生疾病时可出现复杂的营养素代谢改变和不同程度的营养不良或不足,而营养状态又反过来影响肝病的发生、发展和预后,形成恶性循环.营养支持在慢性肝病患者的治疗中起重要作用.
一、许多慢性肝病患者给人一种面黄肌瘦、营养不良的感觉,是不是得了慢性肝病就意味着容易出现营养不良呢？
的确,营养不良是慢性肝病的一个重要并发症.综合文献报道,其发生率为65%～90%.在住院的肝硬化患者中,81%存在蛋白质-热量营养不良.Child-Pugh 及B级的肝硬化患者营养不良发生率为21%～40%,C级患者为70%～90%,48%～80.3%的肝硬化患者存在热量摄入不足.等待进行肝移植的肝脏疾病患者营养不良发生率更高.
二、那么,为什么慢性肝病患者容易出现营养不良呢？
慢性肝病患者营养不良的原因有：（1）食物摄入减少：原因有食欲下降、腹水压迫等导致胃扩张能力不足、医源性蛋白与热量损失（如医生为避免肝性脑病而嘱患者低蛋白饮食,患者多次住院的检查及准备程序导致正常进食减少等）；（2）营养物质吸收减少：由于排到小肠的胆盐减少、合并有胃肠道黏膜病变、胃肠道血液淤滞、肠道蠕动能力减退、肠肝循环受损等原因,肠道吸收功能明显削弱,营养素吸收受到严重影响；（3）营养物质丢失增多：腹水、消化道出血、感染可导致大量蛋白丢失；（4）高代谢状态：有研究表明34%肝硬化患者存在高代谢状态,静息状态下能量消耗超过预期20%,原因是细胞因子异常驱动的代谢增高；（5）合成不足：肝脏合成蛋白能力下降,导致低白蛋白血症,并影响某些激素和微量元素的生成,从多方面影响机体内环境.
三、营养不良几乎已成为慢性病的专属,对于营养不良我们应该司空见惯,还是应该警惕它给慢性肝病患者带来更加严重的后果？
与最佳营养状态的患者相比,感染性和非感染性并发症更多、住院时间更长、病死率更高.肝硬化的营养不良主要表现为骨骼肌质量减少及肌肉无力.此类患者伴有更高的病死率及生活质量下降,特别是肝移植前肌肉无力预示着移植后较差的临床结局.营养状态的持续恶化能够显著增加肝硬化患者死亡风险.及时发现肝病患者具有的营养风险或已经有的营养不良（不足）,并给予相应营养支持,有可能减少并发症的发生、降低病死率,从而改善临床结局.
四、既然营养不良会对慢性肝病患者造成如此严重的后果,我们应该通过什么方法来发现这类患者呢？
1、实验室生化指标：包括前白蛋白、白蛋白、氮平衡、肌酐-身高指数（CHI）、免疫功能测定等.前白蛋白、白蛋白是由肝细胞合成的,故其血浆中的含量可以反映出肝功能.但是据临床观察发现经过营养支持治疗,白蛋白水平升高并不明显,这可能与其受到疾病和炎症的严重程度影响相关.此外,EASD患者常常需要医源性补充白蛋白,故其并不能真实反映患者的营养状态.CHI是指24h尿肌酐量与身高的比值.CHI可反映机体蛋白质的摄入量及体内蛋白合成、分解的状态.EASD患者多为高分解、高代谢状态,蛋白质摄入减少、分解增多,肌肉萎缩,故可导致CHI下降.在外源性肌酐摄入恒定且肾功能正常的情况下,CHI可以作为评估营养不良的重要指标.
2、主观全面营养评价：主观全面营养评价（SGA）是目前最常用的营养评估方法之一.评估内容包括：近期体重变化、饮食结构、消化道症状、生理功能状态、个体营养需求.优点是采用问卷的形式进行评估,简单易行而经济,易于在临床中推广使用.SGA通过计算近期体重增减,降低了腹水对失代偿期肝硬化患者营养评估的影响,因此能够较客观的反应体重变化.缺点是很大程度上SGA 依赖于评价者对相关指标的主观判断,影响了准确性,同时需要评价者有一定的临床基础.
3、人体组份测量法：测量指标包括上臂肌围、上臂围、肱三头肌的皮肤褶皱厚度.优点是操作简单、经济,不受肝硬化患者腹水及下肢水肿的影响,易于在临床中使用.缺点是重复性差,受测量部位水肿等多种因素影响.
4、营养风险筛查（NRS-2002）：不但可用于评估患者是否存在营养不良,而且可以预测发展为营养不良的风险.包括以下4个方面：体重指数（BMI）、近期体质量变化、膳食摄入情况、疾病严重程度.NRS-2002的敏感性和特异性更高.缺点在于BMI对于无法站立或有严重腹水的患者不适用,因此在失代偿期肝硬化患者中,NRS-2002的适用性受到一定限制.
5、静息能量消耗（REE）：是衡量机体能量代谢的重要指标,CCM-D营养代谢测试系统（代谢车）应用间接热量测定法测量REE及呼吸商（RQ）,是目前衡量患者静息能量代谢率的“金标准”.REE可反映机体在清醒、静息条件下的基础代谢率的高低.RQ为平均每分钟CO2产生量与O2消耗量的比值,可直观反映三大营养物质氧化代谢率.应用代谢车测定结合日常膳食摄入调查,可较准确、客观的评价患者的营养与代谢状态,为临床营养治疗提供依据.代谢车的优点在于操作简单,结果直观,可重复性强.缺点在于仪器昂贵、费用较高、结果易受患者配合程度影响、需要配置较大的人力与物力.
6、微型营养评定法（MNA）：是一种主用于老年患者营养状况的评定方法,其评定内容包括人体测量、整体评价、膳食问卷和主观评定.优点是简单易行,可在10分钟内完成且与人体组成评定方法及传统的人体营养评定方法有良好的相关性.但对于有明显肢体浮肿、严重腹水的肝硬化患者不适用,结果也一定程度受调查者与被调查者的主观性影响.
五、对于不同慢性肝病患者,我们应该如何进行营养干预？
1、慢性乙型肝炎患者在病情稳定期,营养代谢状态与健康人相比没有明显差别,无需额外营养支持.但在急性发作或进展期,由于肝功受损,食欲减退,三分之一以上患者存在低代谢状态.对于这部分患者,在保证碳水化合物的摄入供应足够热量的情况下,饮食宜富含蛋白质、适量脂肪、易于消化,宜少量多餐进食,以保证所需总热卡摄入,促进受损肝细胞与功能修复.同时不应忽视维生素及微量元素的补充,如适量补充B族维生素对改善胃肠道症状有益；适当增加脂溶性维生素如维生素A、D、E及微量元素钙、镁、锌、硒等摄入,以补充因肝细胞损伤造成的这些微量营养素的损失.
2、代偿期肝硬化在肝病中占有很大的比例,往往因为患者没有什么临床症状,营养状态也常常被忽视.
（1）能量：每天摄入可在25～40kcal/kg,但不同肌肉质量、疾病严重程度及其他合并症都会影响患者的能量需求.可以安全地认为肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍.
（2）蛋白质：蛋白质的摄入量每天以1.2g/kg为宜.对于酒精性肝硬化患者,每天蛋白质摄入量由1.0g/kg增加到1.8g/kg,增加量的84%可被储存,每天摄入1.5g/kg的蛋白质对患者无不利影响.
3、对于失代偿期肝硬化患者,常常因为腹水、感染、消化道出血、肝性脑病等一系列并发症的治疗而忽略了营养状态的干预.
（1）能量：失代偿期肝硬化患者每天能量摄入推荐为35～40kcal/kg.建议有肝性脑病的肝硬化患者能量摄入为35～40 kcal/kg,对于肥胖患者需适当减少能量摄入量,BMI 30～40的患者建议能量摄入为25～35 kcal/kg,BMI＞40的患者建议能量摄入为20～25kcal/kg.
（2）蛋白质及氨基酸：对于严重营养不良的失代偿期肝硬化患者,每天蛋白质摄入量应为1.5g/kg.对于酒精性肝硬化患者,蛋白质摄入量可增加到1.5～1.8g/kg.肝性脑病Ⅰ和Ⅱ级患者每日摄入量为0.5g/kg.在肝性脑病控制后,蛋白质的摄入量可适当增加；Ⅲ级和Ⅳ级肝性脑病患者每日蛋白质摄入为0.5～1.2g/kg.用于肝性脑病的纠正时,可静脉滴注支链氨基酸制剂,但目前没有长期应用的报告.
（3）脂肪：对于肝硬化患者,每天脂肪乳剂供给量应在1.0g/kg左右；失代偿期肝硬化患者,不宜超过1.0g/kg,输注速度为每小时0.11g/kg.2009年ESPEN指南推荐：如发生胰岛素抵抗,给予葡萄糖的同时,每日应给予脂肪0.8～1.2g/kg来满足能量需求.
（4）维生素及微量元素：对于需要营养支持的肝脏疾病患者,几乎都存在微量营养素的亚临床缺乏,需补充维生素及微量元素.对于不能经口摄入维生素和矿物元素的患者,可通过静脉途径补充水溶性及脂溶性维生素和微量元素注射液制剂.
4、出现肝衰竭的患者,病死率就极高,如果同时合并营养不良可能更快加速疾病进展.
（1）能量：推荐肝衰竭患者能量摄入为35～40kcal/kg.预防和治疗低血糖对于肝衰竭患者十分重要,建议每日葡萄糖的供给量为2～3g/kg,同时监测血糖情况.
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