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胸腹联合伤的诊治体会
胸腹联合伤是特殊类型的损伤,因有膈肌及胸腹腔脏器损伤,病情均危重,救治不及时即可造成患者死亡或带来严重后遗症.我院2012～2017 年收治160 例胸腹联合伤病.均手术,其中经胸手术94 例,胸腹联合入路手术21 例,胸腔闭式引流加经腹手术25 例,胸腹腔镜辅助下手术20 例.治愈154（96.25%）例.死亡6 例（3.75%）,系心血管损伤严重失血性休克2 例,肠瘘致广泛腹腔感染1 例,急性肾功能衰竭致高钾1 例,胸腔感染致MODS 2 例.本文就诊治中的相关问题进行回顾性分析总结,试探讨胸腹联合伤救治中的几个问题.
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共160 例患者,其中男117 例,女43 例.年龄15～76 岁,平均41 岁.闭合性损伤122 例,开放性损伤38 例.伤后就诊时间1/2～24h.入院时均有不同程度的休克症状,按国际创伤严重度记分（ISS）均大于16 分,其中86 例（ISS）>22分.所有患者均有血胸或血气胸,均伴有腹部症状及体征.受伤原因：车祸伤90 例占56.25%,坠落伤26 例占16.25%,刀刺伤16 例占10%,砸伤10 例占6.25%,动物顶撞踩踏伤8 例5%,弹上5 例3.125%.其他伤5 例3.125%.受伤分型：胸腔脏器损伤例次分别为：膈肌穿孔或撕裂60 例,膈肌严重挫伤36 例.单侧血（气）胸126 例,双侧血（气）胸32 例.肋骨骨折112 例,其中多发肋骨骨折99 例,连枷胸39 例,肋弓骨折18 例.心脏大血管损伤8 例.腹腔脏器损伤例次分别为肝破裂32 例,脾破裂43 例,肝脾破裂22 例,胃破裂穿孔15 例,肾挫裂伤9 例,胰腺断裂5 例,十二指肠破裂4 例,门静脉破裂1 例,肠系膜挫裂伤11 例,胃肠壁广泛挫伤8 例,小肠破裂20 例,大肠破裂8 例,大小肠破裂5 例.膀胱破裂3 例.
1.2 治疗方法
患者入院后,均直接入ICU 或手术室,在通畅气道吸氧或插管给氧同时.快速建立多条静脉通道,补充血容量,纠正休克；及时胸腔闭式引流术,心包穿刺减压,胸腹诊断性穿刺和做床边B 超,胸腹平片等.并迅速手术,主张边抗休克边手术治疗,手术力求简单,以挽救生命为主要目的.相关治疗：肋骨固定45 例,行肺叶切除8 例,肺修补25 例,气管支气管裂修补吻合3 例,胸腔镜下肋间血管结扎术10 例,血凝块清出9例.乳内动脉结扎术2 例.上腔静脉修补2 例,心耳修补2 例,左前降支远端血管缝扎1 例,心室裂伤缝合2 例,心房修补1例.膈肌修补75 例,肝修补32 例,脾切除31 例,肾切除3 例,
胰腺部分切除3 例,空腔脏器修补吻合22 例,腹腔镜下腹腔血凝块清除及腹腔引流6 例.术后继续纠正休克,积极预防控制应激性溃疡,ARDS、MODS,二重感染的发生发展.急性肾功衰少尿期时,及时采用血液滤过透析治疗,有效清除系列炎性介质和预防高钾和氮质血症,严格限制水钠摄入量,使用抗氧化剂及利尿剂,缩短少尿期时间.正确及时使用呼吸机辅助呼吸,选择恰当的呼吸模式和呼吸末正压,有效预防ARDS 发生.加强呼吸道,消化道,泌尿道的管理,有效防止多重感染的发生.
2 结果
全组治愈154 例,死亡6 例,死亡率3.75%.其中心脏及大血管损伤严重失血性休克2 例,肠瘘致腹腔感染1 例,急性肾功能衰竭1 例,胸腔感染2 例.
3 讨论
胸腹联合伤是指膈肌上下呼吸运动范围内的下胸部和上腹部相互重叠区域的外伤,可伴有膈肌损伤.该部位损伤可累及胸腔和腹腔多个脏器,在诊断和治疗上比较复杂.对于胸部第4 肋以下的下胸及上腹的穿透伤要警惕胸腹联合伤的存在,根据伤口部位,伤道方向,血气胸,腹膜刺激征和X 线检查结合胸腹腔穿刺多能早期诊断.该部位的闭合性损伤同样可通过剪力作用和受伤瞬间的胸腹腔巨大压差等机制造成膈肌的破裂.这种闭合性损伤,早期因被疼痛,休克,缺氧所掩盖.延误诊治.故早期诊断和处理是救治的关键,有肺挫伤或呼吸道分泌物者多无力咳出而造成呼吸困难、缺氧,应及时做气管切开,保持呼吸道通畅,充分吸氧,纠正二氧化碳潴留,改善呼吸、循环功能,为手术治疗提供良好的条件.一旦确诊或被高度怀疑时应即行手术探查.近年来,胸腹腔镜在胸腹腔探查中起到积极作用.本组有20 例行腔镜探查,既明确诊断,又行治疗,减少了创伤,缩短手术时间.
合并血气胸患者,如伤侧的闭式引流如引出大量血液,一次引流超过1000ml,且受伤时间在1h 内,即有开胸指征.如引流血量较少但仍出现难以解释的休克表现,或积极抗休克效果不佳者,应考虑有腹腔脏器损伤内出血的可能,可行腹部探查手术.同时观察胸腔引流量,如每小时大于200ml 连续3-4小时,或有大量气体持续溢出即考虑开胸探查.本组1 例心脏穿通伤,因出血量大,急诊室开胸止血成功,后死于大量失血性休克所致急性肾功能衰竭.故考虑有合并心脏大血管穿透伤时,在紧急输血抗休克治疗同时可紧急开胸探查止血,必要时可行胸腹联合切口,本组21 例行胸腹联合切口手术,虽然创伤大,但是显露清楚,止血彻底、安全.对于以上腹部损伤为主的胸腹联合伤也可考虑经胸手术,减少腹部创伤.
本资料表明,腹腔内出血严重应先开腹探查.但有的患者胸腔内出血严重,而腹腔内出血少,速度慢,则可先开胸止血,而后开腹探查.胸腔闭式引流不通畅者,往往表示有凝固性血胸,仍以开胸处理为好.术后继续纠正休克,输液主张用平衡盐液和红细胞悬液,适时适当输入新鲜血浆,防止凝血功能低下.晶体液不宜过多,通过血压、中心静脉压监测来调整输液速度.可减少肺水肿及ARDS 发生.监测重要脏器功能,防止ARDS,MODS 发生.本组因胸腹腔感染死导致的MODS 死亡3例,患者死于ARDS 和MODS.ARDS 和MODS 是胸腹联合伤患者术后死亡的主要原因.
重视术后处理.胸腹联合伤是严重的创伤之一,常引起严重的呼吸、循环功能障碍,导致一系列严重并发症,特别是急性肾功能衰竭时,及时行血液滤过,对患者度过少尿期,预防高钾血症,减轻组织炎性水肿十分重要.肺挫伤严重则予以呼吸机辅助.适当的PEEP 和正确的呼吸模式,对预防肺不张和ARDS 十分重要.本组56 例术后带机,最长16 天.
综上所述,胸腹联合伤的救治需要多科室的通力合作,早期及时诊断和处理多发创伤,是提高胸腹联合伤救治水平减少并发症的必要措施和关键.各专业的协同治疗也非常重要.
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