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个性化护理在先天性心脏病术后患儿中的应用
【摘 要】目的探讨个性化护理在先天性心脏病术后患儿中的应用.方法选择2017年3月至2018年1月我院收治的200例先天性心脏病手术患儿纳入本研究,根据随机数字表法等分为对照组和观察组,对照组均给予常规护理,观察组在此基础上给予个性化护理.比较干预前后两组患儿临床指标水平、改良面部表情评分、疼痛行为评估量表（FLACC）评分、压疮Bradeni评分.结果干预前后,两组患儿心率、乳酸值比较,组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均有统计学意义（P<0.05）；干预前后两组患儿收缩压、呼吸频率不同时间点比较差异有统计学意义（P<0.05）,但组间、组间与不同时间点交互作用差异无统计学意义（P>0.05）；两组血氧饱和度比较,组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用均无统计学意义（P>0.05）.干预后两组患儿改良面部表情评分、FLACC评分、Braden评分均较干预前降低,且观察组低于对照组（P<0.05）.观察组患儿压疮发生率低于对照组（P<0.05）.观察组患儿家属护理满意度高于对照组（P<0.05）.结论个性化护理用于先天性心脏病术后患儿,能改善患儿生命体征,预防压疮,减少术后疼痛,提高家属满意度.
【关键词】个性化护理；先天性心脏病；患儿；压疮；疼痛doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.18.044
先天性心脏病是先天畸形中常见的一种,其在出生婴儿中的发病率约占0.8%,其中60%患儿在不到1岁时死亡；先天性心脏病并发症较多且严重,包括肺炎、心力衰竭、肺高压、感染性心内膜炎、脑血栓和脑脓肿等,对患儿预后造成极为不利的影响［1］.目前绝大多数患儿能够获得明确的诊断和有效手术矫正治疗,但患儿术后长期卧床,且处于低血压状态,组织灌注不良,加上术后创伤消耗营养量大,使其成为术后压疮高发人群.据悉,心脏手术后1~3d患儿容易出现压疮,对患儿病情恢复、情绪稳定造成不良影响,是长期卧床患者死亡的主要因素［2］.此外,术后疼痛是影响患儿的又一大因素,且先天性心脏病患儿年龄普遍较小,自控能力差,疼痛导致其剧烈哭闹,对创口恢复等极为不利,因此缓解疼痛是术后护理又一重点［3］.个性化护理是目前应用最广、评价最高的护理方式之一,能促进术后康复,缓解疼痛.本研究将其用于先天性心脏病术后患儿中,分析其对压疮、疼痛的影响,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选取2017年3月至2018年1月我院收治的先天性心脏病患儿200例为研究对象.纳入标准［4］：（1）患儿家属签署知情同意书.（2）经甲等医院心脏彩超诊断的先天性心脏病.（3）均行矫正手术治疗.（4）年龄20d~10岁者.（5）符合手术指征者.（6）术后卧床时间超过24h.排除标准：（1）合并其他畸形（气道畸形、下腔静脉畸形、指畸形等）.（2）微创、介入术及其他术式者.（3）听力障碍者.根据随机数字表法等分为观察组和对照组.观察组：男54例,女46例；年龄34d~7岁,平均（4.50&plun;0.62）岁；体重3.4~25kg,平均（12.12&plun;2.02）kg.对照组：男52例,女48例；年龄28d~8岁；平均（4.78&plun;0.10）岁；体重3.3~26kg,平均（12.32&plun;2.32）kg.两组患儿性别、年龄、体重比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性.本研究经医院伦理委员会批准同意.
1.2方法对照组行常规护理,密切观察病情,注意保暖,妥善安置体位等.观察组在此基础上进行个性化护理.由科室护士、护士长、医师等组成个性化干预小组；对组员进行培训,培训内容包括改良面部表情评分、疼痛行为评估量表（FLACC）评分、压疮风险Braden评分等的应用方法,促使护理人员掌握患儿个性化分析的方法,并制定个性化护理方案.每周进行1~2次会议以总结问题并调整方案.从患儿术后直至出院,每次干预在10~15min,3次/日.具体实施方法如下:
1.2.1评估性观察记录患儿体质量,根据计算公式确定是否为低体重患儿；采用修订版Braden评分评估压疮风险,分析出压疮发生原因,包括年龄幼小、低体重；营养不良；大小便失禁；长时间机械通气；体温过低或过高等.
1.2.2各类患儿的压疮干预
1.2.2.1年龄幼小、低体重、营养不良患儿护理.（1）发生压疮的原因分析.年龄小、体重低的患儿术后心脏负荷通常需要负平衡,即24h总出量高于总入量,加上难以及时补充营养,其体重下降,消瘦,皮下脂肪减少,导致骨隆突出更明显,压疮发生风险更高.营养不良加剧体重下降,术后体液容量变化或低蛋白血症等导致全身或局部水肿,导致皮肤-器械切除区发生压疮,其低蛋白血症导致皮肤愈合缓慢,全身抵抗力低,容易感染.（2）营养干预.对以上患儿应加强营养,控制体重,根据患儿年龄,对幼儿术后优先进行母乳喂养,采用管饲、滴管喂养等,对无母乳喂养条件的采用营养科配奶喂养,1次/3h,喂养量循序渐进,密切观察患儿有无腹泻、腹胀、胃潴留发生,及时通知医师处理.对无能力、无法经肠喂养的可行肠外营养,肠外营养液现配现用,在4℃冰箱中保存不超过24h,首选中心静脉泵入,严格控制出入量,监测血糖、体重增长情况以指导营养摄入方案调整,必要时遵医嘱输注白蛋白.（3）减压器具的使用.采用水囊护理法,将医用橡胶手套灌入1/2~2/3水,顶部打结,用一次性治疗巾包裹,垫在消瘦患儿骨隆突出处.新生儿使用辐射台期间用多个水囊环绕成鸟巢结构,用小中单隔离皮肤.使用水胶体敷料贴在压疮高危部位,例如足跟、骶尾部、枕后等位置,定期打开敷料观察皮肤情况,及时更换敷料.使用气垫床,铺上被褥、中单预防接触性皮炎,定时翻身.
1.2.2.2大小便失禁患儿的护理（1）原因分析：粪便、汗液等污物导致皮肤潮湿,增加压疮风险.（2）皮肤清洁干预护理：除使用减压器具外,还需每日定时检查床单,确保无皱褶、干净,定时更换潮湿衣物和床单,在皮肤褶皱处用干毛巾保护；对患儿调整用药和饮食并及时清洁肛周,在肛周涂抹氧化锌软膏,用温水擦浴代替洗澡.
1.2.2.3长时间机械通气患儿护理（1）原因分析.机械通气扩大肺容积,增加胸腔、肺泡内压,使患儿循环生理受到影响,同时限制卧位改变幅度,导致压疮.（2）尽早撤出呼吸机.每日评估患儿循环、呼吸情况,当其心功能、血流动力学稳定,无严重心律失常后尽早停止肌松药和呼吸机,促进患儿自主活动.
1.2.2.4体温过低或过高患儿的护理（1）原因分析：正常体温是维持各种生命活动及新陈代谢的基础条件,体温过低或过高均为导致血液循环功能变差的原因,高热增加氧耗和热量消耗,低温增加外周血管阻力.先天性心脏病术后患儿通常出现四肢凉、中心热的情况.（2）体温控制.灵活使用水囊,冷水水囊放在患儿头部、背部进行降温,热水水囊放在四肢下保暖并促进四肢血液循环,与扩张药物联合应用；术后调整室内温度至24~26℃,低体温时加用小毛巾包裹四肢,加盖棉被；高体温时用毛巾包裹冰袋放在腹股沟、腋窝、枕部等降温,每5~10min更换位置以免冻伤；体温高于39℃的患儿需要根据医嘱进行药物降温；每小时检测体温,观察皮肤变化.最后向所有患儿家属示范翻身、按摩、扣背技巧,患儿生命体征稳定34h后开始肢体被动运动,3次/d,15~30min/次.
1.2.3疼痛护理对有较好认识能力的患儿进行健康教育,缓解其对疼痛的恐惧心理,播放轻快活泼的儿歌,如《数字歌》《蓝精灵》等,或选择时下最受欢迎的动画片主题曲,在音乐干预期间确保环境安静,每日9∶00~9∶30播放,15∶30~16∶00播放,音量为40~60分贝；对年龄幼小无自控能力的患儿采用抚触法、奶嘴刺激进行安抚,并辅以音乐干预,由家属进行,护士给予指导.
1.3观察指标（1）记录干预前后两组患儿收缩压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、乳酸值等临床指标.（2）根据改良面部表情评分、FLACC评分评估两组患儿疼痛程度,其中改良面部表情评分,分为0、2、4、6、8、10分,分数越高疼痛越剧烈,适用于学龄前儿童及青少年.FLACC评分包括表情、肢体动作、行为、哭闹、可安慰性等5项,每项0~2分,共10分,分值越高则越痛,适用于2个月~7岁手术儿童［5］.
（3）压疮判断.皮肤发红且指压不褪色确定有压疮发生,不同程度压疮存在浅表性溃疡,或较深的溃疡,甚至可破坏肌肉层骨骼及支持性结构.使用修订版Braden评分评估压疮风险,包括营养、感觉、身高/体型、潮湿、活动能力、摩擦力剪切力、皮肤类型7项,总分为7~27分,≤19分表示低风险,>19分为高风险［6］.（3）用护理满意度量表（NSNS）评估家属对护理的满意度,共19个条目,中文版信度为0.98,相关系数为0.805；使用LiKert5级评分法评分,每条目赋予0~4分,最后转换为百分制（应答条目总得分/应答条目数/4×100）,≥70为满意,对患儿家属发放问卷,共发放200份,均有效回收.
1.4统计学处理采用SPSS18.0统计学软件分析数据,计量资料比较采用重复测量设计的方差分析,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验.检验水准α等于0.05.
2结果
2.1干预前后两组患儿临床指标比较（表1）
2.2干预前后两组患儿改良面部表情评分及FLACC评分比较（表2）
2.3干预前后两组患儿Braden评分比较（表3）
2.4两组患儿家属护理满意度比较（表4）
3讨论
压疮是临床常见疾病,多出现在长期卧床的患者中,是由于局部组织长期受压,血液持续循环不畅,导致局部组织缺血缺氧、营养不良而出现组织溃烂.先天性心脏病手术患儿是压疮高发人群,一旦出现压疮会给患儿带来新的机体疼痛感,延迟康复,给患儿及家庭造成负担.术后疼痛是常见并发症,患儿承受能力差,剧烈疼痛导致其哭泣,影响伤口愈合,给予有效护理以缓解疼痛对患儿康复尤为重要［7］.个性化护理是目前应用较广泛的护理方法,能针对患儿个体问题提供针对性护理措施,提高护理效果,得到医院青睐.其中采用个性化护理干预先天性心脏病手术患儿与预防压疮,可有效缓解疼痛［8］.
本研究结果显示,干预后两组患儿收缩压、心率、乳酸值均低于干预前,呼吸频率高于干预前,且观察组心率、乳酸值低于对照组（P<0.05）,可能是因为本研究中个性化护理采用了音乐干预方法.FanA等［9］研究者指出音乐疗法对人类大脑右半球有影响,能促使脑垂体分泌内啡肽,而内啡肽本身具有止痛作用,使患儿儿茶酚胺水平下降,从而能一定程度上降低心率,用于患儿术后能促进心功能恢复.李红等［10］研究也发现音乐疗法能降低成人心脏病术后乳酸水平,但发生机制目前尚不明确.此外本研究中针对低体重患儿进行个性化护理,改善其营养状态,有利于改善机体代谢.本研究结果显示,干预后两组患儿改良面部表情评分、FLACC评分均较干预前降低,且观察组低于对照组（P<0.05）,说明音乐疗法对疼痛缓解效果显著,音乐治疗建立在心理治疗基础上,具有特殊生理心理效应,专门设计的音乐行为能通过音乐体验消除患者心理障碍,刺激大脑右半球,促使脑垂体分泌内啡肽,发挥一定止痛作用,这可能是个性化护理能缓解疼痛的原因之一［11］.抚触护理的疼痛缓解效果.抚触是小儿外科常用护理方法,常用于情绪控制能力差、领悟能力弱的患儿,通过抚摸、轻拍向患儿传达安慰,目前被许多研究者证实具有稳定患儿情绪,减少剧烈哭闹引起的伤口疼痛,配合奶嘴安抚、音乐护理能转移患儿对疼痛的注意力,提高疼痛阈值［12］.此外,干预后两组患儿Braden评分低于干预前,且观察组低于对照组（P<0.05）；观察组患儿压疮发生率低于对照组（P<0.05）,可能的原因如下：（1）个性化护理对护理人员个人能力要求高,每位护理人员良好掌握压疮风险评估工具,对高风险患儿优先护理,降低其压疮发生的可能［13］.（2）通过给予低体重、年龄有效、营养不良的患儿母乳喂养、肠外营养等措施避免发生营养不足、消瘦、皮下脂肪过薄而增加的压疮风险.（3）针对不同患儿采取个性化的减压器具,能有效减少各类患儿压疮的发生.（4）对大小便失禁患儿加强肛周皮肤护理,能有效保护臀部、肛周皮肤,预防压疮.（5）对长时间机械通气患儿早期脱离呼吸机,能减少呼吸机对患儿循环生理的营养,脱离卧位限制,预防压疮.（6）对体温过高或过低患儿进行个性化体温控制,能促使局部血液循环,确保正常新陈代谢,减少压疮发生的风险［14］.（7）通过改善患儿机体代谢和心率,提高机体免疫力.本研究结果还显示,观察组患儿家属护理满意度高于对照组（P<0.05）,可能是音乐干预和抚触护理能有效缓解疼痛,并且个性化护理减少了压疮发生的风险,患儿家属满意度升高.
综上所述,先天性心脏病术后患儿采用个性化护理可改善其心率、血乳酸水平,从而降低压疮风险因素,有效预防压疮发生,缓解术后疼痛,获得家属认可.
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（收稿日期：2018-03-28）
（本文编辑冯晓倩）
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