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积极筛查远离大肠癌
李哲
56 岁的英女士去年刚刚办理了退休手续,为自己安排了充实的退休后生活.不想“痔疮”总是时好时坏,反复出血乏力,用了很多药效果不明显.其在天津市人民医院工作的亲属动员她做了肠镜检查,检查结果在距离肛缘10 厘米的位置有一枚肿瘤.虽然做了手术,今年3 月份,英女士还是被晚期直肠癌肝转移夺去了生命.医生惋惜其发现的时间太晚了,同时动员英女士的兄弟姐妹等直系亲属都积极参与大肠癌筛查,因为该病有一定的遗传性,早期筛查可以早发现早治疗,不致发展到晚期.
据天津市大肠癌筛查项目办公室主任赵立中介绍,为降低逐年增高的大肠癌发病率,天津市从2011 年开始在红桥区和河西区试点开展筛查.2012 年,天津市委市政府将大肠癌筛查项目列入民心工程.自此以三年为一周期,在全市40 到74 岁人群中开展大肠癌筛查.截至2015 年底,组织大肠癌高危因素调查问卷和便潜血检查300 万人次,肠镜检查13 万例,筛查发现肠道息肉16255 例,癌前病变患者2515 例,大肠癌患者825 例.筛查出的大肠癌患者中25%是早期癌,这一比例远远高于常规就诊的患者,85%到90%是中晚期癌的临床状况.赵主任说,肿瘤筛查工作的目的,是在可以治疗和治愈的阶段筛检出癌及癌前病变,也就是说筛查的目的是早期发现肿瘤,降低由于肿瘤进展造成的治疗延误,即“早期发现、早期治疗”.
世界卫生组织（WHO）在1968 年关于疾病的筛查提出了一些标准,首先要筛查的疾病是危害人们健康的常见疾病,早期往往无症状,而现在我们对其发展史有了充分了解,有易为人们所接受的诊断方法,疾病治疗有效,满足成本- 效益标准等.结直肠癌统称为大肠癌,符合上述标准中的多条,可以通过开展筛查工作进行控制.天津市肛肠外科专家张伟华教授说,大肠癌是常见的恶性肿瘤.在我国,大肠癌的发病率呈现逐年增高的趋势.虽然不是所有的良性腺瘤性息肉都会进展至癌,但是大部分结直肠癌起源于这些良性病变.有研究证明,息肉癌变需较长的时间(通常5~15 年),而家族性腺瘤性息肉病（FAP）的患者,其息肉发生癌变的危险性更高,如果这些病变能在早期被发现并治疗,就可以避免其癌变.结直肠癌患者的生存率与其诊断时的分期密切相关,I 期的5 年生存率为93.2%,Ⅱa 期、Ⅱb 期、Ⅲa 期分别为84.7%、72.2%和83.4%,Ⅲb期及Ⅲc 期为64.1%和44.3%,而Ⅳ期仅为8.1%.由此可见,结直肠癌的早期诊断至关重要.
张伟华教授从事临床工作多年,具有丰富的临床经验.他说,说起痔疮,很多人都觉得是小病.但是,直肠癌往往会拿痔疮做伪装,临床经常遇到大肠癌患者,初期被误诊为痔疮.大肠癌的误诊率之所以这么高,主要是因为肠癌和痔疮的临床表现有很多相似之处,如大便带血、肛门坠胀感、大便次数增多等,其中最突出的相似症状就是便血.虽然同是大便带血,但实际上有所区别.例如大肠癌患者的大便会带脓血,带黏液,且粪血相混.但痔疮、肛裂、肠息肉患者的粪便并不与血相混,而是附着在粪便的表面,而且血色鲜红或相对新鲜.
此外,大肠癌病人排便习惯也会改变,时而腹泻,时而便秘.这是因为癌肿的生长影响了肠管的正常生理功能.
但遗憾的是出现便血症状时,无论是病人还是医生,首先考虑的可能都是痔疮.部分患者甚至自行到药店购买外用药膏使用,在这个过程中,直肠癌可能会在痔疮的掩护下,不断生长.当然也有另外一种情况,病人在疾病早期到一些非专科医院就诊时,医生往往会将其当成痔疮来治疗.据了解,有的医院大肠癌误诊率可达到50%以上.
张教授提示,便血一周以上一定要警惕.对病人来说,因其对疾病没有鉴别能力,如果出现鲜血便,最保险的办法就是及时就医.为降低误诊率,应选择经验丰富的肛肠专科医院或肛肠科力量较强的医院就诊,以便排除直肠癌的可能.
健康生活方式可预防大肠癌
张教授说,预防大肠癌,养成健康的生活方式很重要.大肠癌的发病与饮食因素极为相关,如长期高脂肪、高胆固醇、高蛋白质饮食,而膳食纤维和微量营养素摄入不足,饮食结构不合理,喜欢食用腌熏食品和油炸食品,也是消化道肿瘤高发的重要原因.专家提示：
一定要多吃纤维食物.要改变高脂肪、高蛋白质、低纤维的饮食结构,多吃蔬菜、水果,这是预防大肠癌最简单也是最有效的办法之一.科学研究表明,饮食中如果富含纤维,就会大大降低大肠癌的发病率.
一定要适当运动.保持每日大约20 分钟的中度日常运动,有助于排泄物通过肠道,协调排泄.有研究表明,运动可以将患大肠癌的危险降低.
一定规律生活.专家指出,大肠癌是一种“现代病”,与现代生活方式、饮食习惯、遗传因素、自身疾病、体力活动减少等有关.目前,许多人追求轻松随意的生活方式,夜生活丰富多彩,三餐不定时或暴饮暴食.尤其是有些年轻人喜欢追求刺激,在欢歌劲舞时大量饮酒,这都会骤然加重消化系统的负担.
一定重视遗传因素.张教授说,有20%~30%大肠癌患者的发病与遗传因素有关,即大肠癌患者的家族成员发生大肠癌的危险性较大.另外,肠道慢性炎症、息肉、溃疡性结肠炎、血吸虫病患者等发生大肠癌的危险性也比一般人群高.
肠镜检查非常必要
2007 年7 月21 日,当时的美国总统小布什做了结肠镜检查.医生在他的结肠内发现了5 个小于1 厘米的息肉,分别进行了切除,病理检验结果为良性.当时的新闻报道还说,小布什在1998 和1999 年分别进行了两次结肠镜检查,发现并切除了两个息肉.2002 年6 月末第3 次检查未发现息肉.这是第4 次,距上次正好5 年.
据临床观察,人过50 岁,发现大肠息肉的机会明显增加；70 岁时可达50％.在美国,由于大肠癌的发病率很高,通过医学知识的宣传,人们已经了解到定期肠镜检查的重要性,主动到医院接受结肠镜检查.发现息肉后,大多数可以当即在肠镜下进行切除.由于推广定期大便隐血试验和结肠镜检查,美国的大肠癌发病率已明显下降.根据美国全国息肉研究协作组的报告：息肉切除后结肠镜筛查1422 例至少已切除一个腺瘤的患者,在6000 人次以上（部分病人先后做多次肠镜）的随访中,仅发现5 例肠癌.与三组正常人群对比,肠癌发生率下降达58％～87％,有力地说明了定期肠镜检查对于降低大肠癌发生率的重要性.
张教授说,肠镜检查是将管状的肠镜从肛门逆向伸入整段大肠,肠镜上带有头,医生能清晰地观察到肠内是否有息肉,并可以对病变部位取组织做病理学检查,因此肠镜又被称为诊断息肉、大肠癌的“金标准”.很多人担心有不适和痛感而拒绝肠镜检查.专家提示,做肠镜很有必要,高危人群不应拒绝.如果怕痛,可以做无痛肠镜,在全麻下进行,完全没有痛苦,并且有专门的麻醉医生一同监护病人.
肠道息肉该切就得切
在天津市大肠癌筛查中,发现了大量肠道息肉患者,那么,哪些息肉需要切除呢？人民医院内镜中心石磊副主任医师近年来成功施行了大量内镜下肠道息肉切除手术.石主任说,大肠息肉是肠道的一种良性病变.大肠息肉可发生在结直肠的任何部位,可以是单个的,也可以是多发的.其大小可从直径数毫米到数厘米,形状分有蒂、亚蒂或无蒂的.随着电子肠镜的日益推广,在肠镜检查中发现肠息肉患者并不少见,在我们筛查统计中发现,60~74 年龄段的人群,大肠息肉发生率接近70%.
肠镜能否辨明息肉的性质呢？石主任说,有经验的内镜医生,从结肠镜下息肉的大体形状上大致可以判断其良恶性,一般来说,息肉形态规则,质地柔软,表面腺体开口结构清楚的多为良性病变,而形态不规则,质偏脆,易出血,表面腺体开口结构紊乱,甚至消失的多有恶性倾向.其良恶性与直肠有一定相关性,美国一项研究显示,直径<1cm 的息肉恶变约1％,大于2cm 的腺瘤恶性度会大幅度增加,1～2cm 之间的腺瘤仅10％恶变.另外,借助色素内镜与放大内镜等技术,可以进一步明确息肉表面的腺管开口类型,可对病变的类型与性质作出初步的判断.当然,内镜下只能根据息肉的形态作出大概而模糊的诊断,正确的处理是将息肉完整切除送病理检查,以最终判定息肉的性质.病理结果才是息肉定性诊断的“金标准”.
发现了肠息肉是否都要切除呢？石主任说,前面已经提到,大肠息肉是结直肠黏膜的一个新生物,在未作病理检查这个“金标准”之前,一切诊断只是猜测,不切除它,留在体内毕竟是一个“”.若是恶性,会危及生命.如果是腺瘤等癌前病变,则相当于一个“”,随着息肉的增大,数目的增加,癌变机会也迅速增大,直径超过2cm 的腺瘤近半数会恶变成癌.即使是炎症性息肉,对身体的危害性虽然小些,但随着息肉的增大,也可能带来一系列临床症状,如长期便血、腹泻、肠套叠甚至肠梗阻等.在临床中评价大肠息肉是否需要切除,依据其形态和大小,直径0.5cm 以下、形态规则的息肉可以定期复查结肠镜,反之,发现肠息肉应将其切除.
切除息肉一定要开刀吗？石主任说,随着医疗技术的发展,现在,大部分结肠息肉的切除已不需要开刀.近几十年,随着纤维内镜、特别是电子内镜的问世,内镜技术飞速发展,尤其是内镜下治疗技术发展得最快,经内镜息肉切除术已是很成熟的一种治疗方法.目前随着辅助冲水的结肠镜、双腔内镜的应用,以及HOOK 刀、IT 刀,内镜下止血钳等配件的出现,这些内镜设备、材料的改进,拓展了新的内镜下息肉的切除方法,如EMR（经内镜黏膜切除术）、ESD（经内镜黏膜剥离术）,大大扩展了结肠镜下切除较大息肉的可能.其常见适应证包括：有蒂息肉、侧向生长型息肉（EST）、表面腺管开口清晰的亚蒂及无蒂息肉.
可以这么说,内镜下切除肠息肉已成为治疗的常规方法,除了极少部分直径过大、内镜下形态明显恶变或数目极多者外,一般均可在内镜下将大肠息肉完整切除.对比开腹手术,内镜下进行息肉切除具有明显优势.美国Bernard 曾报道剖腹手术后,病人恢复正常生活平均要28 天,而内镜下切除息肉,恢复正常生活平均仅需2 天,且费用也仅是开刀的1/3~1/5.内镜下进行息肉切除对身体损伤小、痛苦少,对年老体弱或婴幼儿均适用,因此该方法现已广泛普及.
一般情况下,发现有肠息肉,应尽早切除,以免带来一些其他疾病,甚至于恶变成大肠癌.
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