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日本宅老所 与对我国
【内容摘 要】 作为世界上人口老龄化程度最高的国家,日本面临着日益沉重的养老护理压力.20 世纪80 年代起,日本各地开始出现民间自发组织开设的宅老所.宅老所是一种利用普通民宅,为老年人提供日间护理、上门护理、入住等综合服务的小规模养老护理设施,其设立的目的在于,在熟悉的社区环境中为老年人提供居家养老的服务.宅老所的出现,变革了传统大型养老设施的护理方式,也推动了护理保险制度的改革.日本宅老所在护理方式、护理理念、政策法规等方面的经验值得我国借鉴.
【关键词】 人口老龄化 宅老所 护理NPO 护理保险制度
【中图分类号】 C913 【 文章编号】 1003-4048（2018）03-0035-41
【文献标识码】 A 【DOI】 10.16496/j.cnki.rbyj.2018.03.003
【基金项目】 公益财团法人日本生命财团平成26 年度资助项目“对城市老年人的共助实践活动与代际交流研究”；河北经贸大学博士科研启动费.
【作者简介】 郭莉莉,河北经贸大学外国语学院讲师（石家庄 050061）.
“宅老所”是指一种小规模养老护理设施,它利用民宅营造家庭氛围,按照每位老年人的特点、生活节奏灵活地提供护理服务.宅老所在日本的法律规定中没有明确的定义,有的设施只提供日间护理服务,而有的设施既提供日间护理服务、又提供上门护理、短期入住、长期入住等综合服务,所以宅老所的形式是多种多样的.[1] 并且,有些宅老所接收对象不限于老年人,也包括儿童和残障人士.从使用者的属性来看,宅老所可分为四种类型：一是老龄共生型,主要服务对象为老年人；二是老残共生型,主要服务对象为老年人和残障人士；三是老幼共生型,设施既接收老年人,又接收儿童和幼儿；四是老残幼共生型,接收对象囊括老年人、残障人士、儿童及幼儿.[2]
宅老所的出现,不仅改变了传统的护理方式和护理理念,满足了老年人居家养老、就近养老的需求,同时也推动了日本护理保险制度的改革,具有非常重要的现实意义及社会意义.2005 年成立的日本护理保险法修正案中,新创设了“小规模多功能型居家护理”设施,其参照的原型就是宅老所.本文将结合中日两国学术界最新研究动态、笔者留学日本期间进行的“宅老所”调查,就日本“宅老所”的发展历程、特点以及对我国养老护理事业的借鉴意义进行阐述.
一、日本宅老所发展背景
作为世界上人口老龄化程度最高的国家,日本面临着少子化、老龄化、总人口连年减少的三重人口压力.为了应对日益沉重的养老护理负担,日本政府从20 世纪60 年代起开始探索社会化养老,无论是居家护理服务,还是社区护理服务、机构护理服务,均得到长足发展 ,形成了较为全面、完善的养老护理体系.但是另一方面,养老护理服务也存在一些问题.在养老护理机构普及过程中,“特别养护老人之家”等大型公立养老机构中“流水作业”般的护理方式受到批判.出于经营上的原因,许多护理机构优先护理效率,没有考虑每位老年人的特点,缺乏人文关怀.
日本特别养护老人之家的发展经历了如下几个阶段.[3]
1960-1970 年代,创设初期的大型养老护理设施无论在设施构造方面还是在护理方式上均以医疗机构、即医院为模型.1966 年日本厚生省（现厚生劳动省）制定的标准中规定,特别养护老人之家每位入住者的卧室面积（除收纳设备）要达到4.95m2 以上,每间卧室的入住人数原则上为8 人以下.早期特别养护老人之家均采用“多床位、集体居住、同时护理”的运营模式,深邃的走廊两侧设置的卧室多为四人间、六人间,甚至是八人间,并且在大食堂用餐.老年人大部分时间是在寝室中度过的,特别是行动不便的老年人,一日三餐、排泄等日常活动均在多人间的寝室内进行,这必然会涉及到老年人的隐私问题.并且,当时的护理人员不具备专业护理知识和护理技术.创设初期的特别养护老人之家具有收容性场所的性质.
进入1970 年代中期,特别养护老人之家逐渐从收容性场所向生活性场所转变,无论是空间设计,还是护理方式都进行了改善.1974 年,每位入住者的卧室面积从1966 年的4.95m2 增加到8.25m2,每间卧室的入住人数变更为4 人以下.为保护老年人隐私,多人间寝室床铺周围开始设置床帘,并且有些设施的护理人员在进入老年人寝室之前礼貌地敲门并打招呼.此外,为掌握护理知识、提高护理技巧,全国各地开始实施各类护理人员培训活动.被称为“三大护理”的进食护理、排泄护理、入浴护理的护理方式也发生了很大的改变,从“集体护理、同时护理”向“考虑每位老年人特点进行护理”转变.
但是,1980 年代后期,特别养护老人之家的发展遇到几个问题.随着人口老龄化的快速发展,入住者中高龄老年人、认知症老年人等需要重度护理的老年人比例增高,对护理人员无论是从数量上还是质量上提出了更高的要求.但另一方面,护理人员配备标准却没有发生太大的变化.以定员为50 人的设施为例,规定老年人与护理人员的比例是,1963 年为8.3:1、1966 年为7.1:1、1967 年为5:1、1976 年为4.5:1、1987 年为4.1:1,可以看出护理人员配备标准不断改善.但是,1987 年后至护理保险开始实施的2000 年期间,护理人员配备标准一直没有发生变化,而在这期间高龄老年人、认知症老年人等需要重度护理的入住者却不断增多,使得护理人员的负担日益加重.出于对老年人“安全”的考虑,有些设施针对失智、失能老年人开始采取捆绑、锁门禁止外出等“身体拘束”.在人手有限的情况下,护理人员只能将精力集中在进食、排泄、入浴等身体护理上,陷入“流水作业”般的护理模式中,而忽略了对老年人精神上、人文上的关怀.
在此背景下,20 世纪80 年代起,日本各地开始出现民间自发组织开设的小型日间护理机构——宅老所.日本宅老所的发展历程可以概括如下.[4]1983 年,在群马县开设了全国首家针对认知症老年人的日间护理机构——“三乡日间护理中心”,被视为日本宅老所实践的开端；1986 年,在青森县出现第一家为认知症老年人提供住宿服务的护理机构——“?之家”；1987 年,在岛根县开设全国第一家集日间护理、短期住宿、长期住宿服务为一体的小规模多功能护理机构——“寿园”；1991 年,在福冈县开设的“相依宅老所”基于“让老年人在居家环境中过普通生活”这一理念,机构名称中没有使用与“托儿所”相对应的“托老所”,而是使用了“宅老所”这一名称,突出强调家一般的感觉.
二、宅老所空间设计、护理方式的特点
（一）空间设计
日本学者外山义指出,当老年人的生活场所从熟悉的社区转变为传统型的特别养护老人之家、老人保健设施等大型养老设施时,会经历空间、时间、规则、语言、角色上五个方面的落差.[5] 第一,从空间上来看,老年人的生活空间从原来带有玄关、榻榻米、厨房等熟悉的家庭环境,转变为很难确保个人自由空间的大型养老设施；第二,从时间上来看,老年人在家生活时可以按照自己的节奏行动,而一旦进入养老设施后就要遵循固定的起床时间、用餐时间、入浴时间,过集体生活；第三,从规则上看,老年人入住养老设施前可以按照自己的判断、准则行动,而在养老设施内生活后则要遵守设施管理者、护理人员的规定；第四,从语言上来看,在社区生活时,老年人被视为长者,时常受人尊敬,而入住养老设施后,周围的护理人员对老年人使用的话语中多为命令形和禁止形,语言环境发生巨大变化；第五,从角色上来看,入住养老设施后老年人经历的最大的落差就是角色的丧失.在养老实施中,老年人变成单方面接受护理服务的客体,失去了在生活中的角色.针对老年人面对的各种落差,外山义主张要超越“居家养老或机构养老”的二元论,即便在养老机构中也可以实现居家养老.作为具体对策,提出小规模生活单元型特别养护老人之家及养老设施中“私人”“半私人”“半公共”“公共”等阶段式空间区域规划理念.
宅老所等小规模多功能护理设施多改建于民宅,融入在社区环境中,使用者多数为认知症老年人.与传统大型养老设施相比,在设计过程中主要注重以下几个方面：（1）简明易懂、易于识别的空间环境,方便老年人找到房间；（2）使用和室等可灵活变化的空间,应对利用者人数的变化；①（3）营造家庭气氛,使老年人的生活可以在居家环境中得以延续；（4）大多与护理服务中心、认知症老年人集体之家等其他护理设施合设,组成综合设施；（5）向社区居民开放,保持与社区的密切交流.[6]
2014~2015 年间, 在日本生命财团的资助下,笔者及研究团队曾调研过日本北海道札幌市的一家宅老所,名为“花凪居家生活支援服务之家”（以下简称“花凪”）,是一家以认知症老年人为主要服务对象的小规模多功能护理机构,综合提供老年人寄宿、上门护理、日间护理等多种服务.“花凪”成立于2000 年.从建筑结构及设计特点上看,由5 个小型建筑设施组成,均改建自普通民宅、或是新建的小型设施.1 号馆为设施负责人自己的家兼事务所；2 号馆为2003 年建造的小型二层老年人寄宿设施；3 号馆、4 号馆均改建于普通民宅,分别为老年人小型寄宿设施、小型日间护理中心,3 号馆所借用的民宅建设于1968年,因房屋老化现在已经停止使用；5 号馆为面向社区居民的多功能店铺,租用了四层公寓的一层,提供餐饮、旧物贩卖、免费养老护理咨询等服务.各个设施内部空间设计注重细节,充满人文关怀.比如,老年人寄宿设施2 号馆的一层为起居室、厨房,二层为老年人寝室.在宽阔的起居室内,有的老年人在喝茶,有的老年人在织毛线制品,每位老年人都按照自己喜欢的方式享受静静的时光.起居室旁边为开放式厨房,护理人员可以一边进行手中的工作,一边透过长长的厨房吧台观察、守候老年人.开放式厨房的另外一个好处是,老年人可以通过吧台与工作中的护理人员进行交流,并且帮助护理人员盛饭、端菜、倒茶,做一些力所能及的事情.虽然2 号馆仅有两层,但也设置了电梯,供失能、半失能老年人使用,身体状况良好的老年人可以走楼梯.二层共有5 间卧室,其中单人间（原为事务室）1 间、双人间3 间,五人间1 间.在建设2 号馆之初,设施负责人本打算把卧室设置为单人间,但实际入住后,有的老年人在夜里感到孤独,往返于其他老年人房间.看到这种情况,在2 号馆建成2 个月后,负责人决定取消单人间,重新改造,形成了现在双人间、五人间的居住格局.通过“花凪”的事例可以看出,日本“宅老所”的精华之处不在于华丽的外表,而在于内部的细节设计及对老年人的贴心关怀.
（二）护理方式
传统的大型养老设施的护理方式如同流水线作业一般,护理人员在规定时间内机械地完成护理工作、与老人的交流较少,是一种“物（老人）—人（护理人员）”的关系；而小规模多功能养老设施则是以使用者为本位,真正实现了人与人的关系.其护理方式的特点可以总结为以下六点：（1）在社区中过普通生活,（2）注重与家人的纽带,（3）贴近使用者的内心,（4）使用者是主角,（5）符合使用者特点的生活,（6）使用者与护理人员的共生.[7] 有学者指出,小型养老设施多改造于普通民宅,能够营造出温馨的家庭环境,老年人与护理人员、老年人之间更容易形成亲密的关系.老年人通过帮忙做饭、打扫卫生、晾晒衣服等力所能及的“工作”,可以成为生活的主角.虽然小型养老设施并不是万能的,但与传统大型养老设施相比,在改善老年人认知症症状方面更有效果.[8]“宅老所”的护理实践所关注的焦点并不是“认知症老年人”中的“认知症”,而是“认知症老年人”中的“老年人”,注重每位老年人的特点及人际关系的形成.[9]
从“花凪”的例子来看,其护理实践呈现出以下几个特点.
一是小规模、家庭式、宽裕型护理方式.老年人寄宿设施2 号馆共有13 位老年人入住,日间护理中心4 号馆每天的定员为7 位老年人,设施使用人数上就体现了小规模的特点.小规模的护理方式增加了护理人员与老年人的沟通与交流,使得护理时间和护理节奏更加从容、宽裕,并且有助于减少认知症老年人的“问题行为”.比如,传统的大型日间护理中心,每天定员为20-30 人,由于设施规模过大,有时会发生去卫生间的老年人迷路找不到房间、徘徊等情况,这些被认为是认知症老年人的症状.而“花凪”的4 号馆改建于普通民宅、规模较小,从老年人所坐桌椅的位置到卫生间仅有几步距离,老年人去卫生间时,自然不会发生迷路、徘徊等现象.近似于家庭的护理环境对减轻认知症老年人问题行为、帮助其过上正常生活起到积极的作用.
二是尊重老年人的主体性和自立性.在设施中,老年人并不是单方面受照顾的被护理者,可以根据身体状况做一些力所能及的事.比如,寄宿设施2 号馆的二层,老年人卧室旁边设有洗漱池.作为老年人的擦脸巾,护理人员特意选择质地较薄的手巾,这样做的目的并不是为了节约日常开支,而是为了让老年人在没有护理人员协助的情况下可以自己洗、拧毛巾,为其构造一个自立的环境.寄宿在2 号馆的老年人,在日常生活中会帮助护理人员端菜、收拾碗筷、叠衣服、剪裁抹布.通过这些力所能及的“ 工作”,老年人可以感受到自我价值、生活主人翁感,这有利于老年人的身心发展.
三是对老年人社会参与、人际交流的支援.如果老年人的日常活动范围止步于设施内部、重复日复一日的生活方式,会不利于认知症症状的抑制与缓解.设施负责人当初决定开设日间护理中心4 号馆的目的就在于,使老年人走出寄宿设施2 号馆,为其提供一个与日常居住环境不一样的空间.有的老年人每周去一次4 号馆,而有的老年人几乎每天都去.老年人在4 号馆中一起聊天、读诗、做纸牌游戏,在温馨的家庭气氛中度过白天的时光.除了设置日间护理中心4 号馆外,为了使老年人的生活更加丰富多彩,“花凪”每年都会在夏天举办夏日祭、冬天举行圣诞节派对,平时还不定期举办小型宴会、演唱会、郊游旅行等活动,也吸引了不少社区居民.设施的入住老年人,人生经历各不相同,而正是这些共同参与、形式多样的活动为老年人们提供了共同话题.设施做出的这些努力,不仅推进了老年人的社会参与、扩大了老年人的人际关系,也为社区居民提供了一个集聚场所,促进了社区交流.
三、宅老所运营主体的特点
宅老所等小规模多功能养老设施的运营主体多为NPO(Non-Profit Organization),即非营利组织,具体来讲是NPO 中的“护理NPO”.20 世纪90 年代后期,日本颁布了两部重要的法律,一部是《护理保险法》（1997 年）,另一部是《特定非营利活动促进法》（1998 年）,即NPO 法.而处于两个新制度连接点之上的就是护理NPO.田中尚辉等学者在《护理NPO 最前线》一书中,通过大量具体事例对日本护理NPO 的发展历程、特点、现状等进行了详细介绍与分析.护理NPO 是指,根据《特定非营利活动促进法》取得法人资格,成为护理保险指定事业者既提供护理保险服务又提供护理保险外社区福利的团体.其特点可以概括为以下三点：（1）多数护理NPO 在公立护理保险制度出现以前就已经存在,前身多为志愿者团体；（2）提供护理保险制度外的多种福利服务；（3）小规模、与社区紧密结合、以使用者为本位.[10] 目前,全日本等待入住特别养护老人之家的“等待老人”人数多达52万人,但因财政方面等原因政府无力在短时间内建设大量的公立养老机构.在这种情况下,“护理NPO”运营的“宅老所”等小型养老机构被视为缓解“等待老人”问题的有效方法之一.
护理NPO 的兴起并不是偶然的,主要基于以下三个社会背景.[11] 一是老龄化现象的日益严重.日本早在1970 年,65 岁以上老年人口比例达到7%,步入老龄化社会.截至2017 年10 月,老年人口比例高达27.7%,是全世界人口老龄化最严重的国家.但同时,家庭规模不断缩小,家庭养老功能弱化,老年人的养老护理问题亟待解决.二是市民活动的蓬勃发展.20 世纪70 年代,伴随着日本经济高速增长,各种社会问题开始暴露.针对公害问题等诸多社会问题,市民活动、社会运动开始兴起.步入20 世纪80 年代,老龄化问题和少子化问题日趋严重,政府提供的社会福利难以满足国民日益高涨的养老护理需求.在此背景下,以家庭主妇为核心的市民自发成立互助型团体,为有养老护理困难的家庭提供无偿性或有偿性的服务.该运动的兴起与扩大促使了政府对老年人护理问题的高度关注,并积极借鉴、推广该运动的成熟经验.三是上文提到的特定非营利活动促进法（NPO 法）与护理保险制度的实施.NPO 法的成立,为日本广大民间结社提供了坚实的法律保障,推动了NPO 的发展.护理保险制度的实施,使得NPO 法人在该制度框架下参与养老护理服务的供给,同时也提供护理保险制度外的各类福利服务,形成护理NPO.
护理NPO 按照其提供的服务内容的不同可以分为以下五个类型.[12]（1）市民福利团体：仅提供护理保险制度外的互助互爱服务,不提供护理保险服务；（2）上门护理型：在护理保险制度框架下,仅提供上门护理服务；（3）上门护理+ 护理计划型：雇佣护理管理人（护理支援专员）,制定综合的护理计划,提供上门护理等服务；（4）上门护理+ 设施运营型：除提供上门护理服务外,也运营日间护理服务中心、宅老所、认知症老年人集体之家等福利设施；（5）复合发展型：提供上门护理、护理计划制定、日间护理服务,同时运营宅老所、认知症老年人集体之家等福利设施,提供复合型、综合型福利服务.
笔者调研的宅老所“花凪”其运营主体就是“护理NPO”,按照上述分类来看,属于复合发展型设施.2000 年7 月,“花凪”负责人成立了任意团体,开放自家住宅提供上门护理、寄宿、手绘明信片讲座等各类服务；2000 年12 月,“花凪”获得NPO 法人资格；2001 年5 月,被认定为护理保险事业所.在过去发展的十几年中,“花凪”始终站在使用者的角度不断完善设施功能,从最初的1 号馆（负责人自家住宅）发展为现在的5 处设施,提供的服务也日益多样化.护理保险制度内,提供护理计划制定、上门护理、日间护理服务；护理保险制度外,提供老年人长期寄宿、短期住宿、无障碍居酒屋①、外出接送、托儿、免费养老护理咨询等服务.设施负责人具有社会福利士、护理福利士、护理支援专员、烹调师等专业资格,护理人员也分别具有社会福利士、护理福利士等资格.可以看出宅老所虽然规模小,但是服务内容丰富多样且具有专业性.
同时,作为宅老所的一个特质,小型多功能护理服务的实践者们具有奉献精神,通常会采取慈善型、自我牺牲型行为.[13]“花凪”的负责人在建设寄宿设施2 号馆时,建设费用全部来自于金融机构的贷款,并没有来自政府的补助金.老年人寄宿服务属于护理保险外服务,一个月的费用包括餐费、护理服务费、水电费等全部在内为12万日元（约合7100 元人民币）,设置得很低.但是,即便如此,也有老年人经济状况比较困难,无力全额支付寄宿费用.设施负责人认为不能“视而不见”,接收了这位老年人.从“花凪”的整体运营状况来看,护理保险制度框架外的低收益型服务居多,没有来自政府的补助.很多情况下,是靠提供护理保险服务获得的收益支撑、维持护理保险制度外的服务.虽然经营状况很艰难,但负责人认为护理保险制度框架外的服务更具有灵活性,不受政府各项规范的制约,能够更好地满足老年人的各类养老护理需求.也正是护理保险制度外的各项服务,彰显了“护理NPO”的非营利性与公益性的特质.
四、日本宅老所对我国的借鉴意义
通过对日本宅老所的概念、兴起背景、空间设计、护理特点、运营主体特点的阐述与分析,笔者认为,日本宅老所的发展经验对我国养老护理事业的发展有以下三点借鉴启示意义.
（一）完善养老护理理念,坚持使用者本位
日本养老设施的发展,经历了从“大规模、流水作业型”护理到“小规模、使用者本位型”护理的转变.传统型公立养老施设特别养护老人之家以四人间和二人间为主.2003 年日本政府重新修订法令后,新型特别养护老人之家,即“单元型特别养护老人之家”诞生.新要求规定,公立养老设施必须为单人间,每10 位入住者组成一个生活单元,每个设施的入住者不少于20 人.每个生活单元可以看成是一个家庭单位,生活单元变小后,护理人员可以更进一步了解每位老年人的特点,护理人员与老年人、老年人与老年人之间的关系进一步加深.单元型特别养护老人之家的出现,与宅老所多年的护理实践是密不可分的.民间小型护理设施的发展,推动了大型公立养老设施的改革.
宅老所的护理实践表明,老年人护理服务不仅是指进餐、入浴、排泄等身体护理,还包括精神上、人文上的护理与关爱.养老设施应该是为老年人提供生活照料、康复训练、精神慰藉、文化娱乐等综合服务的设施.但是,目前我国养老护理服务理念滞后,养老设施的主要服务项目仍以生活照料为主,对精神慰藉、文化娱乐、社会参与等方面的服务提供较少.并且,对老年人“管理”意识较强,“服务”意识较弱.[14] 养老护理理念从根本上影响着护理服务质量.我国养老机构在未来发展中,重视老年人身体护理的同时也要兼顾个人发展层次方面的服务,走亲情化、人性化发展道路,发挥老年人在生活中主人翁的作用.
（二）重视养老设施的地缘性,扎根于社区
纵观日本老年福利政策发展历程,大致可以分为以下三个阶段：从“设施福利型”到“居家福利型”,最后走向“地域福利型”.[15]“小型化、住宅化、社区密着化”是日本养老施设今后的发展趋势.目前,我国养老设施的特点还是以“大型化、郊区化、集中式”为主,一些养老设施一味追求豪华高端路线,脱离了老年人原有生活环境.近年来,国内一些发达地区在社区内设置了老年人日间照料中心或托老所,为老年人提供日间活动场所和生活照料服务,与日本宅老所的部分功能比较相似.但是有不少日间护理中心,无论是在护理设备等硬件条件上,还是在护理人才配备等软件条件上,都不能满足老年人日间照料需求,没有发挥应有作用.
大部分发达国家是先推行机构养老,在发展过程中逐渐发现机构养老的局限性,进而将老年人福利政策方针从机构养老转向社区居家养老.与日本等发达国家不同,养老服务体系建设起步较晚的中国几乎是同时推行机构养老与社区居家养老.[16] 正是因为我国养老事业尚处于初级发展阶段,养老设施向社区渗透的广度与深度均不够.老年护理服务最终的落脚点还是在社区,今后要以社区为载体,充分利用社区既有的资源优势和地缘优势,使养老设施扎根于社区、服务于社区,在熟悉的社区中为老年人提供一个居家养老、就近养老的服务环境.
（三）坚持社会福利社会化原则,促进全社会共同参与
日本宅老所的运营主体大多为护理NPO.与政府、企业等传统的福利供给主体不同,护理NPO 是一种新兴的民间力量,是社会福利社会化、多元化的体现.日本政府出台的NPO 法、护理保险法也为护理NPO 的发展提供了法律保障和政策支持.在中国,早在20 世纪80 年代中期,民政部就已经提出“社会福利社会化”的方针.2000年颁布的《关于加快实现社会福利社会化的意见》中,提出了推进社会福利社会化的总体要求,即投资主体多元化、服务对象公众化、服务方式多样化、服务队伍专业化,鼓励企业、社会团体、慈善组织等社会力量参与到社会福利事业中去.
经过30 多年的探索与实践,我国社会福利社会化政策取得了一定成效,但是受政策扶持力度不够、市民社会发育不足等因素制约,社会福利社会化程度尚不高.[17] 日本宅老所的经验表明,完善养老服务体系,既需要NPO 组织、社会团体、社区居民等民间力量的广泛参与,也需要政府发挥主导作用、提供政策性支持,构建一个全民共同关注、多方参与养老服务的社会环境.
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