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百草枯中毒患儿实施血液净化治疗的护理
作者单位：610041成都市四川大学华西妇产儿童医院
胡艳：女,大专,护师
胡艳
摘 要目的：探讨血液净化治疗百草枯中毒患儿的护理方法.方法：选择某甲等医院2014年1~12月收治的百草枯中毒患儿22例为研究对象,在给予洗胃、导泻、对症治疗及心理护理基础上实施以血液灌流为主的血液净化治疗.结果：本组患儿16例痊愈,2例好转出院,3例放弃治疗自动出院,1例因肺损伤死亡.结论：百草枯中毒治疗中,除常规治疗方法外,尽早使用血液净化治疗,能够去除血液中的毒物,减少血浆中毒物向组织器官扩散,减轻器官损害,降低死亡率,其中血液净化治疗过程中并发症的观察与及时处理是保证血液净化安全有效的前提.
关键词百草枯中毒；血液净化；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.028
百草枯又名克芜踪,对草快,化学名称1-1-二-4-4-联吡啶阳离子盐,是一种快速灭生性除草剂,对人体毒性极大,口服中毒死亡率可达90%以上.百草枯中毒后可造成多个系统或器官损害,肺部最为严重,病死率极高,致病机制复杂且尚未完全明确,目前在治疗上仍无特效解,多以综合治疗为主[1].血液净化是把患儿的血液引出体外,通过净化装置,除去血液中某些外源性或内源性的毒物,以达到净化血液和治疗疾病的目的.研究及临床实践证明[2],早期血液净化可减少血浆中毒物向组织器官扩散,减轻器官损害,降低病死率.某甲等医院小儿肾脏科对22例百草枯中毒患儿在常规治疗的基础上加用血液净化治疗,采用的血液净化方式以血液灌流为主,根据病情选择配合血浆置换,血液透析以及连续性肾脏替代治疗（CRRT）,现将护理体会报道如下.
1资料与方法
1.1临床资料选择2014年1~12月某甲等医院收治百草枯中毒患儿22例为研究对象,男12例,女10例.年龄2~13岁.其中2~6岁9例,7~13岁13例.本组所有患儿均确认服用,其中5例能够描述具体服用量,最多量为15 ml.20例患儿于服用后4 h~4 d入院,1例患儿于服用后14 d入院,1例3月以后入院,确认诊断百草枯肺.其中10例患儿入院前已于当地洗胃.10例患儿出现不同程度的口腔黏膜糜烂,咽痛,9例出现腹痛、呕吐,11例早期出现不同程度的肝肾功、凝血功能、心肌损害.
1.2治疗方法入院后立即予更换污染衣物,清洁污染皮肤,生理盐水洗胃,口服硫酸镁、甘露醇导泻,给予激素治疗,对症治疗.体重≥15 kg者给予血液灌流治疗,每例3~5次,每次2 h；体重＜15 kg者给予血浆置换治疗.肾脏功能受损者给予血液透析或者CRRT治疗.
2结果
本组患儿16例痊愈,2例好转办理出院,3例因脏器损伤严重家属放弃治疗自动出院,1例因肺损伤死亡.
3护理
3.1常规治疗与护理22例患儿均为口服中毒,入院即给予生理盐水洗胃.洗胃时动作轻柔,密切观察患儿生命体征,避免引起食道、胃穿孔,洗胃至生理盐水清澈无色无味为止,洗胃后给予口服甘露醇导泻.口腔黏膜糜烂者给予口腔护理,予口炎腔喷雾剂外用；恶心、呕吐、腹痛、便血者予禁食,口服蒙脱石散保护消化道黏膜；消化道症状好转后再缓慢恢复饮食,从流质饮食到半流质饮食,最后过渡到正常饮食.早期使用糖皮质激素,监测肝功能、肾功能、尽量避免氧疗.本组有1例患儿出现呼吸困难、发绀,予低浓度、间断吸氧.年长患儿服用百草枯多为自杀行为,治疗前对年长患儿及时沟通、安抚,从根本上消除患儿自杀念头.本组患儿住院期间无自杀观念及自杀行为.
3.2血液净化的护理
3.2.1治疗前对患儿行血常规、凝血功能以及输血免疫全套检查.由于百草枯中毒患儿病情重、治疗费用高,家属对血液净化了解少,对疾病预后担忧,往往存在明显的焦虑情绪.经医务人员积极与家属沟通、交流后,家属均能够配合治疗.
3.2.2血管通路的建立在局部麻醉后,协助医师利用塞丁格技术行股静脉置管,误穿动脉者,充分按压止血后重新穿刺,治疗过程中积极观察局部情况.严格无菌技术操作,避免感染.年幼儿沟通困难,不能配合治疗者予安定静脉推入,保证治疗安全.22例患儿均无穿刺局部出血、血肿以及导管相关性感染的发生.
3.2.3治疗过程中的护理
3.2.3.1管路护理保证管路固定、通畅,各接头衔接良好,整个外循环在可视范围内,观察外循环有无渗血,或者有无空气混入,管路有无抖动.
3.2.3.2严密监测患者生命体征,观察血液净化过程中各常见并发症（1）低血压.多为有效循环血量不足引起,外周循环血量应不超过总血容量的10%.表现为面色苍白、心率增快、腹痛、恶心、呕吐、血压下降或测不出.遵医嘱快速给予生理盐水100~200 ml由血管路输入,观察患儿症状有无缓解,10 min后复测血压,此组患儿低血压者经过上述处理血压均能恢复正常.（2）生物相容性和过敏反应.是由于血液长期与塑料导管及人工膜相接触引起的不良反应,表现为发热、寒战、皮疹、瘙痒、低血压,遵医嘱予地塞米松静脉推入可缓解.血浆置换过程中产生的过敏反应早期积极应对,除了地塞米松以外,常规遵医嘱给予异丙嗪口服、钙剂静脉输入,必要时给予苯海拉明静脉输入.此组患儿过敏反应经处理后均能缓解,无过敏性休克发生.（3）低温.与血管路未接加热器,室温低以及输入较多生理盐水相关,患儿常出现低体温、寒战,会增加凝血概率,治疗过程中积极保暖,观察四肢温度.（4）出血或出血倾向.患儿血液灌流治疗均采用肝素抗凝,且血液灌流治疗可吸附一定量的血小板和凝血因子,治疗过程中应观察置管处有无渗血.皮肤、黏膜有无瘀斑、出血点,治疗中非必须不进行任何侵入性操作,治疗结束后对有出血倾向的患儿遵医嘱予鱼精蛋白按1∶1比例中和肝素.
3.2.3.3监测各动、静脉压力,识别早期凝血血液净化是治疗中毒的有效手段,但是在治疗过程中如果出现外循环管路凝血便会终止治疗,更换管路不仅会耽误治疗还增加费用,甚至会引起患儿贫血.引起凝血的因素有：患儿血流速度慢、 髙凝状态、 肝素用量不足、 机器故障血泵停止过久、 没有及时更换置换液致空气报警、血泵停止等[3].动脉压降低提示留置导管动脉端堵塞或者抵住血管壁,改变患儿体位,调整留置导管位置,保证外循环有足够的血流量；动脉压升高提示灌流器凝血倾向；静脉压降低提示血流量不足或者滤器凝血,静脉压升高提示静脉壶凝血或者静脉端堵塞.在血液灌流治疗中,各压力探测器报警结合外循环血管路的变化可帮助判断凝血.外循环管路内血液颜色加深；静脉壶、动脉壶液面较前升高或者已充满整个壶；血管路血液分层；转动灌流器,灌流器内的小气泡固定,不能随之转动,这些变化伴随动静脉压力凝血提示高度怀疑凝血,应及时遵医嘱追加肝素,密切观察变化,必要时终止治疗.
3.2.3.4对液体管理了解平衡需求,治疗过程充分考虑治疗对药物的清除作用,待血液灌流治疗结束再进行药物的输入.
3.2.3.5治疗结束后的护理向患儿及家属交代导管的护理,平卧位、不能下地走路、不能端坐,置管侧腿尽量减少弯曲,可在床上平行移动；尽量在床上大小便,避免增加腹内压的动作；保持敷料清洁、干燥,有渗血、大小便污染立即更换敷料,无污染者3 d更换1次.此组患儿均未发生导管相关性感染.确保管路固定,班班交接,对不配合的患儿专人守护或者使用约束带,避免管路滑出血管外.拔管当天避免使用抗凝剂,如肝素、低分子肝素钙,拔管后局部按压止血2 h,当天禁止下床活动,避免咳嗽,用力大便等增加腹内压的动作.此组患儿无脱管、拔管后大出血的发生.
4讨论
目前治疗百草枯中毒最主要的宗旨是第一时间促进毒物排出, 一旦百草枯吸收入血,只有血液灌流可取得一定效果,大量服毒者仍无机会生还[4-5].故对于百草枯中毒患儿早期、安全地进行血液净化治疗能降低死亡率,提高生存质量.血液净化治疗过程中要密切观察,及时处理并发症,保证治疗安全有效.另外,儿童中毒多为误服、自杀.相关部门需要加强监管力度,同时加大对百草枯危害的宣传,教育家长小心存放,减少幼童误服概率.年长儿口服自杀者多为单亲家庭或者留守儿童,因与家人或者同学发生口角而自杀,应呼吁家庭、学校,社会多关心帮助这个特殊群体,多给他们一份关心和温暖,使他们能够健康成长.
参考文献
[1]吴应强,肖雪.急性百草枯中毒的治疗进展[J].临床急诊杂志,2013,14（3）：141-144.
[2]Hsu CW,Lin JL,Lin-Tan DT,et al.Early hemoperfusion may improve survival of Severely paraquat-poisoned patients[J].PLoS One,2012,7(10):48397.
[3]陈学兰.血液净化治疗在148例急危重症患儿中的应用及护理[J].重庆医科大学学报,2013,38(7):711-714.
[4]陈桂喜.百草枯中毒的治疗进展[J].医学综述,2013,19（11）:2023-2025.
[5]郑粉双.百草枯中毒的治疗进展[J].现代预防医学,2011,38（23）：4833-4834.
（收稿日期：2015-10-07）
（本文编辑白晶晶）
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1、中华血液学杂志
2、临床血液学杂志