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病例档案系统设计

［摘要］电子病历是医疗服务机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录.电子病历子系统是用于协助医务人员处理在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的系统.通过对功能设计、数据库设计实现对患者信息管理、患者病例信息管理、患者病例信息综合查询.

［关键词］病历档案；患者信息管理；患者病例信息管理；患者病例信息综合查询

［中图分类号］G270.71 ［文献标志码］A ［文章编号］2096-0603（2016）26-0110-02

电子病历明确了临床信息系统的数据需求,一份患者的电子病历是在医疗机构历次就诊时所产生和被记录的所有诊疗活动的完整记录,是以历次就诊、健康和疾病问题、医疗服务活动（或干预措施）作为三个维度构建的一个逻辑架构,用于全面、有效、多视角地描述电子病历的组成结构以及复杂信息间的内在联系.现代计算机技术的进步,使医院信息化已经成为现代医院改革与发展的重要方向.由于信息自动化的日趋重要,利用计算机提高医疗机构的日常工作效率已经成为各医院改革的迫切需求.

一、功能设计

系统平台提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能,使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况.

(一)患者信息管理

对患者个人基本信息进行管理,管理功能包括对个人基本信息进行增加、修改、删除等操作.个人基本信息包括姓名、性别、年龄、住址、电话号码.

(二)患者病例信息管理

对患者既往疾病诊断（或主诉）和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容包括病状、体征、西医诊断、中医诊断、治疗方法、落脏、归经、辨证、效果、图片、视频.

(三)患者病例信息综合查询

对建立患者的病例档案信息进行综合查询检索,方便医护工作者快速查阅患者的病史信息,节省患者就医看病的时间,提高医护工作者的工作效率.

检索查询条件分为：患者姓名、西医诊断、中医诊断（落脏、归经、辨证）、治疗方法.

检索档案内容：病例编号、姓名、性别、年龄、住址、电话号码、诊疗时间、病症.

档案详细信息包括：病例编号、姓名、性别、年龄、住址、电话号码、诊疗时间、病状、体征、西医诊断、中医诊断、治疗方法、落脏、归经、辨证、效果、图片、视频.

二、数据库设计