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头颈部恶性肿瘤患者同期放化疗期间的营养支持进展

潘冬梅

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.010

头颈部肿瘤（HNC）是我国常见的恶性肿瘤之一,年发病率大约为15.2/10万（占所有肿瘤的10.6%）［1］.由于头颈部肿瘤解剖结构复杂,周围存在众多重要神经血管,故行外科根治手术的可能性极低［2］.同期放化疗可有效增加放疗疗效,提高局部控制率,降低远处转移率,是目前国际上公认的头颈部恶性肿瘤治疗策略［3］.但同期放化疗亦存在一定局限性,化疗药物可进一步加重放疗所致的毒副作用,如口干、口腔溃疡、吞咽困难、恶心呕吐及营养不良等,其中以营养不良最为突出［4］.除同期放化疗的毒副反应外,肿瘤本身的生物学效应也是导致头颈部恶性肿瘤患者出现营养不良的重要原因之一.由于恶性肿瘤是一种慢性消耗性疾病,即使机体活动量减至最低程度,其代谢率仍居高不下.此外,由于头颈部肿瘤生理位置原因,患者往往伴发味觉和嗅觉障碍,严重影响患者食欲,从而进一步加重营养不良［5］.因此,头颈部恶性肿瘤患者同期放化疗期间营养状况必须予以重视.笔者就头颈部恶性肿瘤患者同期放化疗期间营养状况及营养支持策略综述如下.

1头颈部恶性肿瘤患者同期放化疗期间的营养状况

恶性肿瘤患者普遍存在营养不良状况,且营养不良状况与肿瘤类型密切相关.头颈部恶性肿瘤由于解剖位置较为特

作者单位：530021南宁市广西医科大学第一附属医院放疗科

潘冬梅:女,本科,主管护师

殊,极易影响进食,故头颈部恶性肿瘤患者是营养不良的高危人群［6］.程金建等［7］回顾性分析70例鼻咽癌强调放疗联合化疗患者资料发现,91.4%（64/70）患者于治疗后出现体重及体质指数下降现象,与治疗前比较差异显著（P＜0.05）；85.7%（60/70）患者治疗后血清白蛋白、钠、钾、钙和氯离子水平明显降低,与治疗前比较差异显著（P＜0.05）；88.6%（62/70）患者治疗后血清尿素氮水平明显降低,与治疗前比较差异显著（P＜0.05）.崔巍等［8］研究显示,鼻咽癌患者同步放化疗过程中体质量、血红蛋白、总蛋白及血白清蛋白下降明显,且随着放化疗时间延长显著加重.吴婉英等［9］通过对34例同步放化疗鼻咽癌患者进行营养状况监测发现,同步放化疗结束后患者体质量下降程度为1.5~22 kg,且血清白蛋白与血红蛋白下降明显,与治疗前比较差异显著（P＜0.05）.上述研究证实,头颈部恶性肿瘤患者同期放化疗期间存在不同程度营养不良状况,且营养不良程度与治疗疗程方案和治疗疗程密切相关［10］.

营养不良不仅会导致患者体重降低,还会导致内脏和机体蛋白耗竭,进而损害身体结构及生理功能,降低机体免疫能力,增加易感染性.既往研究表明,肿瘤患者的营养不良反过来影响患者体质与行为能力,限制患者对治疗的依从性和耐受性,影响治疗效果,提高复发率［11-14］.多数学者认为,营养状况是恶性肿瘤患者总生存和无远处转移生存的独立预后因素［15］.如何防治同期放化疗所致的营养不良状况,提高患者生活质量,是临床工作者面临的挑战.

2头颈部恶性肿瘤患者同期放化疗期间营养不良的影响因素

导致头颈部恶性肿瘤患者营养不良的因素较为复杂,主要包括疾病因素、放疗因素、化疗因素及心理因素等,各种因素之间相互作用,共同促进营养不良的发生.

2.1肿瘤与营养不良肿瘤的发生与发展可直接影响患者能量代谢及营养状况.肿瘤细胞增殖可加速机体脂肪和蛋白质分解,抑制肌肉蛋白质合成,加速脂肪组织消耗.此外,肿瘤的进展改变了机体碳水化合物代谢的生理性进程,降低机体胰岛素敏感性,诱发全身性炎症反应.上述变化可导致机体能量消耗增加,诱发脂肪和肌肉组织进行性丢失,而这些高代谢症状无法经由食物摄入的增加得到代偿,故最终导致患者营养不良,主要表现为体重异常减轻、食欲不振、疲劳、贫血、低蛋白血症等［16-17］.

2.2放疗与营养不良放疗在杀伤肿瘤细胞的同时也会对肿瘤周围正常组织和气管造成放射性损伤.对于头颈部恶性肿瘤患者而言,放疗常见的并发症包括放射性口腔黏膜炎、吞咽困难、唾液分泌减少及味觉损伤等.放射性相关并发症的发生与放射持续时间及放射剂量密切相关.照射初期,电离辐射直接作用于口腔黏膜,造成口腔黏膜上皮细胞充血、水肿,随着照射剂量的增加,上皮细胞脱落,靠近照射部位的区域出现毛细血管扩张、溃疡及水肿；随着照射疗程的增加,照射区域炎性介质大量释放,大量白细胞趋化、浸润,从而加重口腔局部上皮细胞凋亡；此外,放射线还可导致唾液腺功能异常,造成唾液流量减少及唾液成分改变,引起口腔内微环境改变和菌群失调,从而大大增加细菌定植风险［18-19］.多数患者由于存在味觉损伤、口腔黏膜疼痛及吞咽困难等症状,造成食欲明显下降,甚至有部分患者由于口腔炎症及疼痛不敢进食,并最终导致其营养不良和生活质量下降,甚至影响治疗方案的实施进程［20］.

2.3化疗与营养不良化疗的细胞毒作用是诱发机体营养不良状况的主要因素.化疗药物可通过抑制细胞DNA复制,导致基底细胞更新障碍,造成口腔黏膜萎缩和胶原断裂,并最终引发口腔黏膜炎；此外,化疗药物还可通过程序性死亡途径,即凋亡过程来杀灭机体中性粒细胞,导致机体免疫能力降低,诱发贫血、低蛋白血症、呕吐、恶心等症状,造成患者食欲减退并引发营养不良状况［21-22］.近年来研究证实,化疗引发的机体氧自由基损伤也是导致营养不良状况的因素之一,氧自由基可能通过降低细胞内生物酶活性和促进结缔组织中蛋白分解,诱发组织炎症反应,促进机体能量代谢,从而加重营养不良进程.

2.4心理因素与营养不良调查研究证实,几乎所有的恶性肿瘤患者均存在焦虑、抑郁情绪,且焦虑及抑郁程度与学历、家庭收入等社会因素密切相关.不良心理情绪易导致患者出现失眠、恐惧及食欲下降等症状,影响营养吸收及摄入.因此,临床工作中应结合患者个体情况,予以相应的心理干预,使其树立战胜疾病的信心,积极配合治疗和营养干预［23］.

3营养支持策略

营养支持在恶性肿瘤治疗期间是必不可少,充足的营养可有效维持机体正氮平衡,增加机体免疫能力,从而提高治疗效果.目前常用的肿瘤患者营养支持途径包括经口进食、肠外营养（PN）支持和肠内营养（EN）支持等.指南推荐全肠内营养是肿瘤患者营养支持的最佳模式,全肠外营养是不得已模式,肠内营养联合肠外营养是妥协模式.

3.1经口进食经口进食是最为传统的营养支持方式,但对于同期放化疗患者而言经口进食往往无法满足机体需求和能量消耗,且由于放化疗所致的不良反应,患者经口进食依从性降低,故该营养支持途径效果欠佳.因此,临床应针对同期放化疗患者能量消耗特点调整饮食方案,原则上给予高热量、高蛋白质、低脂肪、易消化和富含维生素的食物,如鱼、肉、水果、蔬菜等,并结合患者口味进行适当烹调,保证各类营养均衡摄入.

3.2肠外营养PN是指经静脉输注包括氨基酸、葡萄糖、脂肪酸等主要成分的营养制剂的一种营养支持方式［24］.对于胃肠功能不全者,可在肠内营养支持基础上联合肠外营养；对于消化道功能严重障碍者,应给予完全肠外营养（TPN）.但肠外营养亦存在一定局限性,如渗透压较高、保存时间短、配制繁琐、易污染、不良反应高等.部分学者认为,肠外营养虽可在一定程度上拮抗同期放化疗所致的营养不良状况,但肠外营养支持可能会刺激肿瘤的增殖和生长.因此,肠外营养支持在肿瘤患者中的应用仍存在一定争议［25-26］.

3.3肠内营养目前认为,全肠内营养（TEN）是肿瘤患者营养支持的最佳模式.肠内营养支持可促进机体损伤消化道黏膜的修复,维护胃肠道黏膜的完整性和屏障功能,调节肠道菌群平衡,防止肠道细菌易位和胃肠功能失调,且更符合同期放化疗患者的生理特点,对同期放化疗所致的严重摄入、吸收障碍具有良好的调控作用.江志伟等［27］采用经皮内镜下胃造口术（PEG）对头颈部恶性肿瘤患者进行连续8周的肠内营养支持,结果显示患者血清总蛋白、血清白蛋白、体力状况评分脂肪群、瘦肉质群及体重明显增加,与营养支持前比较差异显著（P＜0.05）.赵京文等［28］选取71例接受放疗的头颈部恶性肿瘤患者为研究对象,并分别给予鼻饲或胃造瘘（肠内营养组）和经口进食（对照组）,结果显示两组患者放疗期间均存在不同程度的体重减轻现象,但肠内营养组体重减少幅度明显少于对照组（P＜0.05）.对于存在重度以上营养不良者首先考虑给予肠内营养支持是目前临床公认策略.

4展望

无论采用何种营养支持途径(胃肠内或胃肠外营养),均应该先评估患者的营养状况及能量消耗,并根据患者营养不良的不同诱因、程度及病情进展进行个体化营养支持,以提高患者对放化疗的耐受能力,减轻不良反应,提高生活质量,从而改善患者临床预后.而临床实践中,通常给予患者统一配方的肠内或肠外营养支持,缺乏针对性和有效性.因此,针对患者治疗方案、病程进展、身体素质、体重变化等情况设计特殊营养制剂是恶性肿瘤营养支持的发展方向.

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