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在哪儿看病，就按哪儿的目录报销
关键词：目录
作为分管医保处的医院副院长,海口市人民医院副院长陆士娟对此前患者返回参保地报销的痛点非常熟悉.由于中国医保的统筹层次很低,我们所说的全国医保基金并不是一个统一的大盘子,而是碎片化地散布在很多地级市甚至县一级经办机构手中.
每个县有自己的医保经办机构,管理自己手中掌握的医保基金,也负责制定自己的医保报销目录.这就造成了中国的医保报销政策每个地方都不一样.每个县的经济情况都不一样,医保基金的资金实力也不同.医保都是“以收定支”,有多少钱就决定怎么来花钱,结果是各地的医保支付政策和报销目录都不同.
医保支付政策决定了报销的起付线、封顶线、报销比例等；而“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录,则决定了报销范围.
各地医保政策和目录不同,这也是此前异地就医直接结算遇到的一个难题.
对于普通患者而言就更是一个问题.陆士娟表示,过去经常出现这种情况,患者在异地就医中使用的药品、诊疗项目和服务在就医地是列入报销目录的,而在自己的参保地却并不在目录中,很可能无法报销,导致患者实际报销比政策内报销低很多.
这一问题也在异地结算改革中得到一定程度解决.无论是职工医保、城乡居民,还是新农合,最终确立了异地就医报销原则——按就医地政策看病,按参保地规定报销.海南参保者在广州就医时,使用了在当地能报销、在海南却未进目录的一种药品,那么在结算时该药品仍然被纳入可报销范围,而具体报销比例、起付标准则执行海南的规定.
改革后,针对异地就医的情况,参保地经办机构主要承担转出管理工作,为符合条件的异地就医人员提供方便周到服务,就医地经办机构则要将异地就医的外地参保人员纳入本地统一管理.
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