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1例静脉推注加热生理盐水处理PICC并发血管痉挛的个案汇报
PICC作为一个中长期输液常用的工具,目前在临床已得到较为广泛的认同及使用,置管的方法和技术也得到不断更新,B超引导已被指南强烈推荐为必备辅助工具［1］,但随着置管例数的增加,置管过程中遇到的并发症也越来越多,其中血管痉挛为送管困难的主要原因之一.现将1例PICC并发血管痉挛,静推加热生理盐水处理的过程及体会报道如下.
1病例介绍
患者,男,49岁,因突发意识不清伴活动障碍12h于2015年8月10日入住我院.入院诊断为左侧基底节出血,血肿清除术后,高血压病III级（极高危组）,肺部感染,支气管哮喘,气管切开术后.既往有高血压病、支气管哮喘病史.患者于2015年8月9日因突发意识不清伴活动障碍入住当地二级医院,头部CT示左侧基底节区脑出血,量约50ml,遂于当地行颅内血肿清除及气管切开术,术后一般情况平稳,为求进一步治疗于8月10日转入我院.入院查体：体温36.5℃,脉搏96次/min,血压185/110mmHg（1mmHg等于0.133kPa）；浅昏迷,双侧瞳孔等圆等大,直径5.0mm,光反射消失,双侧肢体活动肌力查体不配合,肌张力低,神经病理征阴性.实验室资料血常规、凝血、离子、D-2聚体正常,甘油三脂2.1mmol/L,总胆固醇5.9mmol/L.入院后即予脱水、降颅压、抗感染、营养支持、康复等对症支持治疗.
2静脉治疗方案
2.1置管指征评估采用我科结合2016版INS指南制定的静脉输液工具评估表对患者置管指征进行评估,置管阳性指征如下：患者使用静脉高营养、血管活性药物及脱水剂,治疗周期因病情危重,静脉输液治疗时间>4周,患者无PICC绝对禁忌证,综合评定后为患者选用PICC完成后续静脉输液治疗.
2.2家属状况评估向家属宣教患者目前的治疗计划,以及可供选择的静疗方案,家属对PICC表示接受,签署置管知情同意书.
2.3置管前评估
2.3.1意识及配合度评估患者浅昏迷,四肢肌张力低,人工气道评估稳定,评估能配合完成PICC置入.
2.3.2血管评估拟经右贵要静脉置管,置管前使用B超对目标血管进行扫描,纵切面直径3.9mm,血流波幅135mm/s,横切面1.5cm深度平面的血管直径5.1mm,横切面血流波幅震荡明显,中位血流波幅175mm/s,通过B超显影,示纵切面血流较横切面血流波幅稳定.
2.3.3管材评估结合患者B超评估结果,根据INS指南要求,可以确定我科选用的置管材料4F,5F均适用于此患者,结合患者输液需求,确定选用5F管道,并为患者测量适宜的置管长度为47cm.目标管材参数：管腔内径0.8mm,全长65cm,按数学容积公式测算管腔容积约1.3ml.
3血管痉挛的处理
按常规准备并置管,置管前期准备顺利,一次穿刺成功,放置导管鞘未发现异常,管腔置入约20cm时,送管开始感到阻力,退出6cm后再次送管,感觉送管困难,此时采集横切面管道直径约1.6mm,中位血流波幅45mm/s,纵切面血管内径2.4mm,血流无法监测.予以湿热敷、按摩15min,痉挛无明显改善,横切面血流波幅约90mm/s,此时纵切面无法采集血流数据；经测算,47cm管腔容积约0.95ml,考虑无菌生理盐水加热后性质稳定［2］,并且生理盐水加热至38℃时输注对血细胞不造成破坏,无蛋白变性［3］,患者实时体温37℃,未超过文献推荐安全温度,故采用向管腔内注加热至37℃无菌生理盐水的方式,间接温暖血管,达到解除血管痉挛的目的,第15分钟向管腔内注入37℃生理盐水1ml,等待约5min,纵切面血流波幅108mm/s.第10分钟,纵切面血流波幅达到112mm/s,在观察到目标管血流有所改善后,尝试送管,仍然感到送管时有明显阻力,再次监测目标血管纵切面内径,约2.5mm,依然小于2倍管腔外径,无法达到送管条件.第30分钟,管道仍无法顺利置入,经PICC专科组长会诊同意,向管腔推注37℃生理盐水5ml,推注完约2min,尝试送管,阻力消失.再次监测管径及血流,纵切面血管直径约4.7mm,血流稳定,波幅126mm/s,接近于操作前,总体血管现状明显优于置管前评估情况.
4结果
成功为患者置入PICC,采用心电定位方法［4］,末端心电图定位示P波高尖,平齐于R波,3d后患者常规检查胸部CT,系统上传影像资料显示末端位于右心房入口,监测生命体征平稳,管道使用正常.此患者使用PICC期间,未发生感染、导管相关性血栓等并发症.
5讨论
PICC置管作为一个中长期输液工具的首选方案,在置管之前,应作好完善的血管评估,便于操作者对患者血管情况作个初步了解,以及在置管过程中可能发生血管痉挛时,操作者能对血管动态变化情况做到心中有数,利于作出合理的处置方式.通过管径和血流在纵切面上采集的数据均较横切面稳定,这个现象提醒我们,在作血管评估时,仅凭某一个横切面的直径来确定管道型号的选择应该是欠科学的,在超声设备能够提供相应的支持情况下,可结合横切面、纵切面的血管直径和血流波幅情况来作出相应的管材型号选择,如果确实超声受限,也应该扫描多个切面综合评价.使用加温生理盐水解除血管痉挛时,应进行循证,严格监测生理盐水温度,建议使用恒温箱水浴的方式,这样获得的生理盐水温度比较稳定,在注入生理盐水之前,必须先确定管道已进入血管腔,可采用回抽回血或B超的方式,一般发生血管痉挛时,笔者的感受是很难回抽到回血,此时就要借助超声设备判断,避免加温生理盐水误推入组织引起不良结局.
对于超声引导下PICC血管痉挛,无论我们有再好的处理措施,都不及事先的防范,比如置管前合适的管材选择,操作者的一次穿刺成功率,送管的手法、置管过程中对患者的保暖等,可能一个微小的预防措施,都有可能避免此类并发症发生.
水处理论文范文结:
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