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他汀类药物的合理应用

李秀英（西南医科大学附属医院药学部博士）

现代社会由于生活模式的改变,冠心病和脑卒中已成为严重威胁我们健康和生活质量的主要疾病.肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟是直接导致动脉粥样硬化引起心、脑血管疾病的元凶.血脂异常将导致动脉粥状硬化性心血管事件（ASCVD）风险的增加,降脂治疗的最终目的是要降低ASCVD事件,他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石.目前能有效降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的药物,俗称他汀类药物.应用他汀类药物能降低冠心病事件发生的相对危险性达30%~35%,除了能显著降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇作用以外,还能轻度升高高密度脂蛋白胆固醇并降低甘油三脂.它们的调脂作用主要通过减少胆固醇合成、增加低密度脂蛋白胆固醇受体使胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇降低.此外,近年来发现他汀类药物还具有调脂作用以外的心血管保护作用,尤其对降低急性冠脉综合征（急性心肌梗塞、不稳定型心绞痛等）有良好作用,其机制与稳定斑块、减少炎症细胞聚集、改善血管内皮功能、防止平滑肌细胞增生和内移、抗血小板聚集、降低纤维蛋白等有关.他汀类药物除具有调节血脂作用外,在急性冠状动脉综合征患者中早期应用能够抑制血管内皮的炎症反应,稳定粥样斑块,改善血管内皮功能.延缓动脉粥样硬化（AS）程度、抗炎、保护神经和抗血栓等作用.

他汀类药物分为天然化合物（如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀）和完全人工合成化合物（如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀、pitastatin）.现在市场上出售的他汀类药物除血脂康（洛伐他汀）外,大多是进口产品如普拉固（普伐他汀）、舒降之（辛伐他汀）、来适可（氟伐他汀）、力必妥（阿托伐他汀）.

一、使用他汀药物的几个原则

1、要做到尽早服用他汀药物：要尽快帮助心肌梗死患者把“坏”胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇,LDL-C）降下来.对于心肌梗死的患者,强调LDL-C应该越低越好.至少应该降到<70mg/dl或者1.8mmol/L.

2、要做到足量服用他汀药物：为了有效地清除血管里面的“坏胆固醇”,应该使用足量的他汀剂量.比如使用阿托伐他汀钙40mg,临床使用安全,而且可以有效降低“坏胆固醇”水平,并有效减少冠心病的发生.

3、要做到长期坚持服用他汀药物：心肌梗死的患者,血管壁的内皮普遍不好,支架手术和搭桥手术都是通过抢救技术把最致命的血管“堵塞部位”疏通,患者的血管壁的“内皮”依旧是患者经年累月长期受损的“内皮”.这样“坑洼斑驳的内皮”较之“干净光滑的内皮”当然更容易“钩挂”上更多血液里的坏胆固醇,甚至形成新的斑块.这也就是为什么心肌梗死抢救回来的患者,在出院后,还要继续每天服用他汀药物的原因.

二、为了使他汀类药物发挥更好的疗效并降低副作用,在服药期间需要遵循以下几点.

1、他汀类药物需定时、定量、长期服药,不能自行增减药量,也不能自行缩短和延长服药的间隔时间,请勿随意停药、换药.当您需要合并使用其他药物时,请务必咨询医生或药师,以免引起潜在的药物相互作用.

2、他汀类药物在晚上服用效果最好,绝大多数他汀类药物宜晚上服用；食物能促进洛伐他汀、辛伐他汀的吸收,这两种药物应在晚餐时服用；个别药物如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀作用时间长,可在一天中的任何一个时间点服用.

3、高脂、高胆固醇食物可影响他汀类药物疗效,应避免食用；葡萄柚汁、酒精及含酒精的饮料可加重他汀类药物的不良反应,应避免大量饮用.

4、如果您错过了他汀类药物的服药时间,应在记起时马上补服.若已接近下一次用药的时间,则无需补服,应按平常的规律用药,请勿一次服用双倍剂量.

5、慢性肾功能损害能否使用他汀类药物：目前证据显示他汀类药物可以安全的用于慢性肾病患者,但需要从小剂量开始,其中阿托伐他汀和普托伐他汀不需要调整剂量.

6、低密度脂蛋白胆固醇达标后能否停药或减量：由于胆固醇在体内的合成和吸收是持续终生的,而他汀类药物可以抑制胆固醇的合成,若停止他汀用药,胆固醇将继续合成,低密度脂蛋白胆固醇将升高,所以不能停药,低危患者可酌情减量.

三、他汀类药物的不良反应

1、高血糖：他汀（尤其是大剂量他汀）可引起患者血糖异常,表现为空腹血糖水平升高、糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病以及糖尿病血糖控制恶化等.瑞舒伐他汀的一项临床试验结果显示,瑞舒伐他汀治疗组患者中报告的糖尿病增加了27%.普伐他汀和阿托伐他汀的临床试验发现,大剂量阿托伐他汀与血糖控制恶化有关.一项荟萃分析结果显示,大剂量强化他汀治疗较中等剂量他汀治疗增加新发糖尿病风险12%.在大量数据面前,欧盟和美国药品监管部门最终得出了相似的结论,认为他汀使用与新发糖尿病、糖化血红蛋白和（或）空腹血糖水平升高存在较明确的相关性.我国国家食品药品监督管理总局也在 2012 年12月14日发布药品不良反应信息通报,进一步警示了他汀对糖代谢的不良影响.

2、肌病：肌肉疾病可能算是他汀类药物最严重的不良反应,肌病的发生率和严重程度均与他汀的剂量呈正相关性,主要表现为肌痛或肌无力,伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限 10 倍以上,也可有发热和全身不适症状.肌病未能及时被发现,仍旧继续用药,则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭.对于以下情况的患者更易发生肌病,在使用他汀过程中要提高警惕：高龄的女性患者；体型瘦小,虚弱者；多系统疾病患者；多药联合使用的患者.

3、肝酶异常：1%～2%的患者转氨酶升高3倍以上,服用的量越大,转氨酶升高幅度越大,大部分停药后下降,多发生在用药后3个月之内.处理的对策：转氨酶是正常值的1~3倍,无需减量或停药；转氨酶是正常值的3倍以上,需要随访,重复检测.如果在半个月内连续两次转氨酶大于正常值的3倍,需要减量或停药.他汀类药物所致的严重肝损害罕有发生,且是不可预测的.虽然他汀类药物有肝酶异常的副反应,但是肝功能异常并不是他汀使用的禁忌证.

4、记忆和认知障碍：服用他汀类药物出现记忆和认知障碍在临床上其实并不少见,只是大部分医生都忽视了这些现象,毕竟它看起来不像高血糖、肌病和肝酶异常那么容易发现,后果也没有那么严重.不过这些症状通常较轻,且停药后可逆.

如果出现各种副作用,除了停药以外建议：减量与间断应用；他汀类药物之间的转换应用；非他汀降脂药物的替换应用；他汀与降脂药物联合应用；保护性药物的联合应用.

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