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尿毒症患者内瘘穿刺点渗血的预防与护理进展
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.015
维持性血液透析是尿毒症患者延长生命的替代治疗途径之一,而动静脉内瘘是透析患者赖以生存的“生命线”［1-2］.需要长期精心护理.如内瘘功能不良,导致血流量不足,必然影响透析质量,增加患者的病死率、住院率.血液透析患者每周约2~3次透析,过程中应用抗凝剂,透析针头较粗,皮肤穿刺点与血管穿刺处的位移较大,均可引起渗血［3］.动静脉内瘘穿刺点渗血是维持性血液透析过程中常见问题,是穿刺动静脉内瘘较常见并发症之一.据统计维持性血液透析患者每年有1000 ml左右的血液丢失在棉球上［4］.透析过程中的内瘘穿刺点渗血是尿毒症患者贫血的重要原因之一.减少内瘘穿刺点渗血,保护好透析患者“生命线”显得尤为重要,应当引起医护人员的高度重视.现将近年来内瘘穿刺点渗血的原因、渗血处理、渗血的预防及护理进展综述如下.
1引起动静脉内瘘穿刺点渗血的相关因素
1.1患者因素［5-6］尿毒症患者常伴有糖尿病、高血压、低蛋白血症,当血压控制不佳,血管压力增高,会出现渗血现象.血糖控制不佳导致皮肤愈合差,易造成透析结束后压迫止血困难发生渗血.而老年透析患者食欲差,血液透析中长期丢失一部分蛋白,皮下脂肪少,血管脆且易滑动等原因常会发生内瘘穿刺点渗血现象.
1.2透析因素当超滤量较大时,经过几小时的超滤脱水后,容量负荷快速下降,水肿进一步减轻,组织张力明显降低,易发生穿刺点渗血情况［7］.
1.3抗凝药物使用与血小板异常抗凝药物的使用会对尿毒症患者血小板功能产生影响,对凝血机制造成干扰,使血液不易凝固,易出现渗血现象.于丽红［8］指出尿毒症患者因本身疾病影响常伴有血小板数量和功能异常,在血液透析过程中易发生出血及渗血情况.
1.4护理人员技术护理人员如果穿刺技术差,穿刺过程中不能达到一针见血,且在同一针眼多次穿刺.反复来回穿刺血管及皮肤,造成血管壁受损,针眼增大,出现渗血现象.
1.5局部穿刺与止血带的使用局部穿刺因穿刺难度低,患者疼痛度轻被多数护士在临床工作中采用.傅晴等［9］指出反复在同一部位或小范围穿刺,导致针眼愈合不良,皮肤变薄松弛,血管壁受损,结缔组织增生并产生硬结,再次穿刺后容易针眼渗血.何莎等［10］指出在血液透析过程中扎止血带会阻断静脉血液回流,导致静脉内压力增高,内瘘穿刺针眼发生渗血现象.
1.6固定方法不妥动静脉内瘘穿刺后,胶布未能牢固固定,导致针柄松动、滑脱,穿刺针未能与皮肤紧密贴合,当透析患者改变体位即出现针头滑脱,发生渗血或大出血现象.
1.7护士缺乏责任心、巡视不到位血液透析患者每次透析约4 h,在4 h的透析过程中由于种种原因均会造成渗血现象.如医护人员未能按要求经常巡视患者及穿刺针眼情况,便不能及时发现渗血现象,不能及时处理渗血问题,导致患者血液的进一步丢失.
1.8高位动静脉内瘘影响与拔针按压方法不对张静等［11］报道高位动静脉内瘘因血流量、压力大、加上内瘘穿刺针较普通静脉输液针管径大,拔针时易出现动静脉内瘘穿刺点渗血现象.当透析结束后拔针方法不对,穿刺点按压部位不准确,按压力度过轻,时间不够,可出现针眼渗血等并发症［12］.
2动静脉内瘘针眼渗血的处理
2.1调整穿刺针位置当穿刺进针不充分时造成的渗血,操作者严格按照无菌操作,渗血处消毒处理,沿血管方向充分进针,使穿刺针与血管紧密贴合,再胶布固定,达到止血效果.
2.2云南白药止血法陈芳［13］指出利用云南白药消炎止血的功效帮助止血,予内瘘穿刺点渗血处消毒,将云南白药粉均匀撒于渗血部位,用无菌棉球覆盖,胶布加压固定.
2.3明胶海绵纱块压迫法陈彬彬等［14］认为先予渗血处局部消毒,用无菌剪刀剪1块2 cm×2 cm的吸收性明胶海绵覆盖在针眼处,再将无菌纱块折叠成小方块置于穿刺点上方,然后胶布加压固定.
2.4拉紧式止血法和点压式止血法有报道［6］通过实验比较得出拉紧式止血法用于透析过程中内瘘渗血患者止血效果佳.周龙珍等［15］研究认为点压式止血法优于常规云南白药纱布压迫止血法,对动静脉内瘘穿刺中不同程度的各种原因引起的渗血止血效果明显.
2.5无菌细纱线结扎止血法石存平等［16］指出采用无菌细纱线结扎法可使皮肤与针梗之间接触紧密,增加了皮肤及皮下组织对针梗压力,血流受阻,形成凝块,阻塞出血部位使渗血停止.
3动静脉内瘘穿刺点渗血的预防和护理
3.1血液透析前预防与护理
3.1.1健康教育［17-18］血液透析前与患者进行沟通,首先做好患者的心理护理和健康宣教,建立良好的护患关系.告知患者保护好内瘘的重要性,内瘘侧肢不能负重,睡觉不能压迫,保证内瘘侧肢每天进行适当活动锻炼,增加血管弹性,指导血透患者透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤,透析中内瘘侧肢体不能随意移动,透析后压迫穿刺点的正确方法.指导患者透析后24 h热敷造瘘侧手臂,避开针眼局部涂喜疗妥药膏,做“健瘘操”,促进血液循环,以利血管的修复.如发生皮下血肿,24 h内冷敷,禁热敷.24 h以后红外线照射30 min,喜辽妥外涂,并以掌心轻轻按摩,加速皮下血肿吸收,促进血管软化.生活中控制好血压和好两次透析过程中的增长体重,增加蛋白质等营养物质的摄入,避免因血压高,脱水量多,皮肤弹性差而发生渗血.
3.1.2正确评估、及时调整抗凝用药低分子肝素钠具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、使用方便等优点,是一种比较理想的,有效且适宜长期在血液透析中的抗凝剂.维持性血液透析患者每月进行常规抽血化验,医师根据化验结果可以动态了解患者血小板数量及凝血功能,及时调整透析中肝素的剂量.有学者指出当患者出现血小板异常或身体存在出血倾向时可采取无肝素透析治疗,预防再次出血的危害,减少穿刺点渗血发生的可能.护士每季度按照透析评估单对患者进行全身评估,每次透析前再次评估有无特殊不适,查看内瘘血管及穿刺处皮肤情况.
3.1.3提高护理人员的技术安排好护士继续教育学习,对低年资护士进行穿刺技术培训,并进行操作技能考核.尽可能一针见血,避免反复来回穿刺血管和皮肤,导致针眼变大发生渗血现象.
3.2血液透析中预防及护理
3.2.1穿刺方法的改进动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”,而采用安全、可靠、科学的动静脉穿刺法可以降低穿刺点渗血发生率,减少对动静脉内瘘管的损伤,延长内瘘的使用率.传统区域穿刺法渗血率发生高,在欧美国家已被淘汰.乔时秀等［19］指出使用钝针穿刺技术后穿刺成功率高,可有效减少穿刺点渗血发生率.解彩丽［20］对86 例维持性血液透析患者进行为扣眼穿刺法、区域穿刺法、绳梯穿刺法在穿刺成功率、渗血发生率、及并发症发生率进行比较,实验结果显示扣眼组穿刺成功率最高,渗血发生率和内瘘并发症发生率最低.钮小平［21］对44例患者采用绳梯扣眼法和传统扣眼穿刺法在穿刺口渗血率、疼痛度、穿刺成功率等方面进行比较,通过实验观察得出内瘘穿刺中采用绳梯扣眼法的应用价值较高,可有效减少穿刺口渗血发生率.杨雪群等［22］指出采用绳梯扣眼法为患者进行内瘘穿刺,可有效减少内瘘穿刺口渗血现象的发生.有报道［23］强调首选绳梯法,其次纽扣法,切忌定点法,对于内瘘表浅、皮下脂肪较少、血管脆或有皮肤感染者不适用纽扣法穿刺法.冯胜红等［23］对49例早期动静脉内瘘穿刺患者采用止血带压迫穿刺法和不采用止血带穿刺法进行穿刺成功率、动脉端渗血等方面比较研究,结果显示动静脉早期穿刺不用止血带不影响一次性穿刺成功率,并能预防穿刺点渗血的发生.紫妮［24］指出护士根据血管粗细、张力适度使用止血带,穿刺手法采用针尖距皮肤20°直刺血管,见回血或落空感压低角度再进针少许,注意避免来回穿刺造成血管损伤渗血.沈娴等［2］对100例维持性血透患者采用自身对照的方法,先后进行常规穿刺法（针尖斜面朝上,进针角度为15°~25°）穿刺和改良法（针尖斜面向右旋转45°,进针角度为35°~45°）在患者疼痛程度、止血时间、穿刺点渗血方面的比较,结果显示改良法止血时间短,渗血发生率低.
3.2.2固定方法的改良动静脉穿刺成功后,穿刺针及导管固定显得尤为重要,良好的固定可以保证透析治疗顺利进行,避免穿刺针滑出,进一步预防渗血事件的发生.杨莉［25］对57例血液净化患者动静脉穿刺后立即采用创可贴贴针眼处的方法,结果显示针眼处贴创可贴可较好的预防透析过程中渗血和感染,延长内瘘使用时间.陈慧媛［26］通过实验研究得出6条胶布的“桥式”固定加止血钳双固定的技术能有效预防透析患者穿刺针脱出导致意外失血的发生.朱凤华［27］通过研究得出采用5条3M 2.4 cm宽的胶布对穿刺针进行固定后,能使针头牢固固定,防止穿刺针意外滑脱发生渗血,增加患者舒适度和安全感.韩艳［28］指出采用“Ω”固定胶布法既能预防穿刺针脱出致意外失血的发生,又能给护士操作带来方便.张静等［29］对16例透析过程中易发生渗血、滑针血肿并发症的老年患者,采用自身对照方法,先后采用常规胶布固定法和常规胶布加弹力绷带固定法,每人每种方法各观察3个月共624例次,通过实验后比较得出常规胶布加绷带固定法能有效预防透析过程中动静脉内瘘和静脉渗血、滑针、血肿等并发症.丁琳等［30］指出穿刺成功且穿刺针固定后,采用“高举平台法”（胶布中间位置粘贴在管路正中,360°缠绕导管,使导管高于固定面0.5 cm左右,再将两边的胶布粘贴于固定部位）固定管路.安全可靠,防止患者牵动管路导致针眼出现渗血现象.马志芳等［31］对60例使用动静脉内瘘透析的患者分别采用动静脉内瘘固定架和传统治疗巾覆盖胶布固定法进行试验比较,结果显示多功能动静脉内瘘固定架对内瘘有良好的的保护作用,不仅降低了内瘘穿刺点渗血的发生率,还提高了患者的舒适度.
3.2.3加强护士工作责任心透析中经常巡视患者及内瘘针眼穿刺处、随时观察血流量是否通畅、穿刺点处有无渗血发生、穿刺周围皮肤有无组织肿胀、透析管路有无折叠现象.密切监测血压、脉搏等生命体征的变化,使血压维持在正常范围内,避免低血压状态诱发血栓形成.及时处理透析过程中静脉压高报警,采取各种方法降低静脉压,做到防患于未然.
3.3血液透析后的预防及护理
3.3.1拔针方法的改良错误的拔针方法会损伤血管,出现皮下血肿和渗血现象,因此采用正确拔针方法显得尤为重要. 张庆来［32］指出透析完成后,开始拔针时先把低血流量的静脉针拔出后采用纱布卷压迫高弹力松紧带包扎止血后,再针对高流量的内瘘动脉针拔出按压止血,能减少穿刺点出血的发生.徐玮等［33］对40 例内瘘使用初期的维持性血液透析患者进行下机后常规立即拔针法与延时拔针法（下机后10 min后拔针）这2个时间点的比较,结果表明延时拔针法可明显降低内瘘穿刺处渗血率和内瘘并发症的发生率,并延长内瘘使用寿命.孙克红等［5］研究指出对糖尿病血液透析高位动静脉瘘患者采用延时拔针法（透析结束后延迟10 min后拔针）可明显减少穿刺点渗血发生率.
3.3.2按压方法的改良透析结束拔出穿刺针后,正确的按压方法可以有效预防渗血事件的发生.蒋文琴［34］指出透析结束后备好无菌纱布卷轻放于穿刺针上方,待穿刺针充分拔出后迅速合理用力按压.不可边拔边压,易损伤血管内壁,以皮肤及血管进针点为着力点,压迫位置应充分压于血管进针处,用力要均匀适度,以不渗血又可扪及震颤或听到血管杂音为宜,必要时弹力绷带加压包扎.梁丽英［35］对26例维持性血液透析患者透析结束后进行弹力绷带压迫止血法与纱球直接指压法的比较,结果显示纱球直接指压法止血时间更短,渗血、血肿发生率更低,是一种安全有效的压迫止血方法.卢丹等［36］对80例维持性血液透析患者进行采用环形压迫法（传统弹力绷带加纱布块方法之血）和局部压迫法（压力止血贴止血法）的比较,每名患者统计25次止血,共观察2000例次,结果证明采用压力止血贴的局部压迫法渗血发生率低.刘敏等［37］报道强调“谁穿刺谁拔针”的原则,沿血管走向,有效利用纸卷长度,同时压迫皮肤及血管的穿刺点,能有效减少内瘘渗血及血肿形成.
4小结
贫血是维持性血透患者远期并发症之一,是较普遍存在的现象.而由于患者自身因素和护理等原因,透析过程中普遍存在动静脉内瘘穿刺点渗血现象.血液对于维持性血液透析患者来说非常宝贵.动静脉内瘘穿刺点的渗血不仅造成血液的丢失、加重患者贫血症状,增加感染几率、影响透析效果、还降低生活质量增加患者的经济负担.预防和避免动静脉内瘘穿刺点渗血显得尤为重要.作为医护人员应在了解渗血发生的相关因素的情况下,采取积极有效的护理措施,预防和避免造成动静脉内瘘针眼渗血的发生.透析前首先与患者进行有效沟通,建立良好的护患关系,取得信任感.做完整、正确的健康教育.动态监测化验指标,正确评估患者情况,端正工作态度,严谨工作作风、严守操作流程、不断加强穿刺技能培训.透析中针对不同患者选择适宜的穿刺方法,尽量选用绳梯式穿刺及钝针穿刺法,适度使用止血带,穿刺成功后采用“桥式”胶布固定穿刺针和“高举平台法”导管固定,避免固定不妥导致穿刺针滑脱渗血.加强透析过程中的巡视,严密观察病情,及时发现渗血现象,针对渗血情况进行相应处理.透析结束后采用先拔针后按压,“先静脉后动脉”,“谁穿刺谁拔针”等原则进行拔针按压达到防患于未然,预防渗血现象的发生.
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（收稿日期：2016-11-03）
（本文编辑冯晓倩）
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