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不同视角对重型颅脑损伤患者人工气道内吸引护理的安全保障的感知

谭艳

摘要目的:探讨不同视角下对重型颅脑损伤患者人工气道内吸引的感知,探讨最具安全保障的护理方法.方法:选取2017年1~5月我院神经外科重型颅脑损伤患者41例（已停止气管插管或气管切开的清醒在院患者）及其家属、专业护士,制定半结构式深度访谈问卷并进行访谈.最终分类收集访谈资料,并进行相关数据统计、分析.结果: 患者及其家属、专业护士不同角度对人工气道内吸引及护理多个方面的感知存在差异. 结论: 通过调查医护人员、患者及家属不同视角对重型颅脑损伤患者人工气道内吸引的感知,能够全面了解在不同护理方面,不同护理方法对不同人群的切身感受,从而有利于建立一个对于医护人员及患者均最佳的护理体系.

关键词不同视角；重型颅脑损伤；人工气道内吸引；吸痰术；安全保障doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.022

优良的护理技术是提高患者满意度的基础［1］.现代护理工作日趋复杂,诸多是病症较重且经过较复杂手术后陷入昏迷必须在重症监护室接受观察,且需要较长时间恢复的患者,就需要比普通病房更为细致、周全且专业的日常护理.重型颅脑损伤患者就是其中的一种.如果颅脑因不同因素、不同程度的外力导致严重损伤,患者通常会伴随恶心、呕吐等不良症状,再加上患者口腔、呼吸道等部位的正常分泌物（唾液、痰液）,患者的呼吸道可能会被呕吐物及各种分泌物堵塞［2］.然而,在救治过程中,绝大多数患者处于昏迷状态.在这种状态下,患者的正常吞咽及咳嗽反射几乎丧失,患者的气管无法疏通,导致呼吸不畅甚至窒息［3］.为了为抢救赢得更多的时间,保持患者与外界的正常气体交换是必不可少的条件之一.因此,现代临床医学发明了人工气道内吸引即吸痰术来缓解由于气道阻塞导致机体的缺氧状态.现如今人工气道内吸引作为一项维持患者呼吸通畅而有效、及时提升生命质量的侵入性操作,已广泛运用于各医院,尤其针对重型颅脑损伤患者［4］.然而,目前研究较少关注重型颅脑损伤患者

人工气道内吸引的实施者、体验者、家属等多视角安全感知的质性研究.在通过调查2017年1~5月在同一家三甲医院神经外科的重型颅脑损伤的41例患者（已停止气管插管或气管切开的清醒在院患者）及其家属、专业护士对其人工气道内吸引安全感知,能够促进现存的人工气道护理安全管理模式的日臻完善,辅助人工气道内吸引安全装置的更进,从而减轻患者的不适体验.

1临床资料

选择2017年1~5月在同一家三甲医院神经外科收治的重型颅脑损伤患者41例,男27例,女14例.年龄5~69岁,平均年龄（48.21&plun;11.32）岁.术后住院14~33 d,平均（22.10&plun;3.52）d.按照GCS标准评分:2~5分11例,6~8分27例,9分及以上3例.在建立人工气道时,根据患者的具体病情,选择气管插管（经口、鼻将与呼吸机相连的导管插入至患者气管的指定位置）31例,选择气管切开（用手术刀将患者的颈部最上方开一个小口,插入与呼吸机相连的导管）10例.术后所有患者经过相应专业护士的认真、细致护理,均身体状态良好,未发生相关颈部切口、呼吸道及肺部的感染,也未有因吸痰不及时导致气道阻塞的情况发生.

2护理方式

2.1基础护理（1）病房环境的调节.病房温度19~22 ℃,湿度保持在55%~65%为患者认为最舒适环境.（2）根据季节和室外温度的变化,在每日上午、下午分别选择15~30 min进行日常通风,若患者意识清醒且有能力与医护人员交流,则应通过各种方式询问患者感受,保持患者的舒适.（3）使用病房内安装的消毒装置,定时进行每日3次的室内消毒,并观察空气检测装置显示数据是否符合病房消毒标准.另外,为不影响患者食欲,消毒时间应避开患者进食时间.（4）如若条件允许,重型颅脑损伤患者进行人工气道内吸引应尽可能采取“一患一室”的住院标准.若条件不允许,则应尽可能将每一位患者分隔开来护理,避免可能造成的交叉感染.应严格把握家属探视人数和时间,家属进入病房前,也应进行严格消毒,方可入内.（5）医护人员在护理操作上应严格遵照无菌操作规程.在进入病房前、离开病房后均进行细致的全身消毒（尤其是时常接触患者的手臂等部位）.在医疗用具方面,严格遵守“专人专具”的标准,保证护理用具一用一洗一消毒,对于需要更换的用具或一次性用具,应及时带出病房并抛弃,并做好相应的护理记录［5］.（6）患者的全身护理.患者术后身体较弱,相关指标不稳定.因此,为了避免身体挪动对术后患者造成二次伤害,建议医护人员在患者身体状况没有发生较大变化的情况下,在24 h内尽量避免患者体位改变［6］.待患者病情稳定后,调高床头,使患者处于半卧位,此体位有助于颅脑切口的恢复,且可以避免胃内食物倒流至呼吸道造成的堵塞.具体的病床调节角度应与患者沟通并及时调整.患者病情稳定后,医护人员应对患者进行全身性的被动活动护理,促进患者的康复.被动活动包括叩背、全身性按摩等.叩背要求医护人员动作缓慢而轻柔,用指背（不可用指关节）从上至下叩击患者气管及肺部,促进阻塞于气管中的痰液排出.叩击频率、力道要稳定,不可忽快忽慢,忽轻忽重,具体叩击力度也需根据患者具体需求而定.适时地叩背对于吸痰过程也有一定作用,该护理技术需要进行相应的培训.（7）口腔护理.根据患者及医护人员的反馈,认为一日3次的口腔护理最为合适,且口腔护理时间安排在患者进食后30 min较为适宜.漱口液的选择是患者较为重视的部分,在达到清洁效果的前提下,应选择对口腔伤害最小、异味最轻的漱口液,避免因漱口液对患者造成不适感.

2.2气管切口护理在日常的患者身体状况检查中,气管切口是患者暴露于外表面、能直接观察到其变化,又最易发生感染的部位.医护人员在工作中,应时常观察气管切口部位是否有出血、红肿,以及异常分泌物出现.倘若有以上几种现象发生,则应该立即通知医师,并用外敷的方式将抗生素敷在切口表面,并按时换药.为了防止感染的发生,应时刻保持切口外敷物的洁净、干燥,否则潮湿的外敷物更容易导致细菌的滋生.干燥的外敷物也能够增加患者的舒适感.为了防止内分泌物导致切口的感染,应及时更换粘有气管分泌物的套管.

2.3人工气道湿化护理人体上呼吸道（鼻、咽、喉等部位）具有对吸入气体加热、加湿的作用,使进入气管的气体基本与气管环境相符,气管受到保护.人工气道使用使人体上呼吸道的功能受到限制,进入气管的气体干燥,呼吸过程中带走大量水分.气管的干燥程度与肺部感染发生率呈正相关,因此,人工气道必须进行湿化护理.保持病房相对的高湿度就是一种基础的湿化方法.另外,主要采取湿化液间歇性滴注和湿化液雾化后持续推注两种方式进行气管的直接湿化.在湿化液种类的选择中,0.45%氯化钠溶液效果最佳.该液体基本与人体体液相近,不会对气管产生刺激,患者基本无不适感觉,不会引起患者咳嗽反应,为患者所接受.气道湿化方法的选择中,雾化液体持续推注方法具有易于控制、刺激性小等优点,更受医护人员推崇,也更易被患者接受.另有资料显示［6］,采用雾化液持续推注方法对气道的湿化效果明显好于湿化液间歇性滴注方法.湿化液推注的量通常在8~15 ml/h范围内,根据患者呼吸频率、心率以及痰液的黏稠程度选择最适宜的推注量［7］.

2.4吸痰护理

2.4.1吸痰时间的选择近年来临床上已经逐渐趋向于根据患者需求进行吸痰,摒弃了最初临床上使用的按时吸痰［8］.根据患者具体情况进行吸痰有诸多优点.其一,根据每一位患者的痰液量制定适当的吸痰计划,能够减少痰液量少的患者频繁吸痰所造成的痛苦；其二,根据每一位患者的痰液量制定适当的吸痰计划,能够降低痰液量多的患者因吸痰不及时造成的呼吸急促、机体缺氧甚至窒息的危险；其三,临床上并不能保证同一位患者在不同时期的痰液量不变,因此根据具体情况进行吸痰能够适应于任何时期、任何患者的生理需求,对患者的恢复最有利,伤害也最小.另有相关调查表明［9］,根据患者生理需求进行吸痰与按时吸痰相比,并发症的发生率明显下降.因此要求护士在工作中,应密切观察患者生理指标的变化,一旦变化,则考虑适时的将吸痰时间提前或延后.因此,作为专业护士应具备全面评估患者的能力.

2.4.2吸痰管的选用及护理从患者的舒适度考虑,吸痰管应选取最柔软,并且内径较小的管道.如今临床上也是本着患者感受第一的原则,选取了质地最柔软、刺激性最小的硅胶管.同时,选取硅胶管也加大了专业护士的工作难度.插管时,柔软的硅胶管受到轻微的阻力就会打折,使插管失败.这就要求护士具备更高的临床素养,应对护理工作中出现的一系列的难题.由于多孔的吸痰管具有方便使用、不易堵塞、吸痰彻底、吸痰迅速、刺激性小等优点,已逐渐代替了传统的普通单孔吸痰管.根据患者反馈,多孔的吸痰管不需要护士进行大角度的管道方向的调整,基本不会造成患者的不适感.医护人员也表示,多孔吸痰管很大程度上降低了吸痰管堵塞的概率,也缩短了吸痰时间.

2.4.3吸痰方式的选择患者回忆调查中,多数患者认为气道内吸引为不愿被提起的不好回忆.吸痰时负压,会对患者造成不同程度的恐惧感.因此,对于身体状态良好、具有咳嗽能力的患者,优先选取协助排痰.当患者有较为激烈的咳嗽现象时,护士可采取滴入20~30滴湿化液,协助患者上半身翻身处于俯卧状态,轻叩患者后背肺部及气管位置,直至患者顺利排痰［10］.排痰后指引患者深呼吸进行气息调整,必要时可给予适当的氧气补充.无法做到协助排痰的患者,则选择吸痰.吸痰前后及时吸氧能够在一定程度上减轻吸痰时的负压对患者心理上造成的伤害.同时,护士也应重视在吸痰时负压的调整.在吸痰管深度调整过程中,必须关闭负压,吸痰时,应在能够完全吸出痰液的前提下尽可能选择低负压.对于不同年龄阶段的患者,也应酌情降低负压值.

2.5心理及饮食护理综合上述的考察结果,认为虽然插管会导致患者暂时的失声,但是医患之间的沟通依然是日常护理中必不可少的.专业护士在全面掌握了护理知识和经验的前提下,也应接受一定的心理治疗技能培训.在患者无法用语言表达感受时,专业护士应尽快找到沟通办法,并与患者之间快速达成默契［11］.饮食上护士有义务指导并督促家属,选择高营养的柔软食物,以免饮食不当阻碍患者康复.

3结果

经过专业护士为期1个月的认真、细致的护理,41例重型颅脑损伤患者均未有感染、气道堵塞等情况发生.但由于部分患者病情特殊,术后死亡2例,不完全康复13例,完全康复26例.

4讨论

人工气道内吸引（尤其是吸引时所用的负压）会对患者留下不好的记忆.而同时研究患者和护士等多方面的对吸痰及护理的感受能够促进现有的护理模式的成熟化,尽可能的降低由于护理不佳对患者的伤害.如今我国对于此方向的多视角的调查研究成果较国外存在较大的差距,因此本方向的临床数据需要得到补充.医护人员在气道内吸引患者术后康复过程中起最重要作用的部分,因此医护人员护理工作中的感受有助于发现其中的不足并提出改善的方法.如今新的护理模式越来越重视除了基础专业护理之外的患者情绪方面的护理［12］,这对患者病情的改变也是存在较大影响的.因此,多视角了解重型颅脑损伤患者人工气道内吸引的安全感知,从反馈的内容中发现护理中错误或不足的地方,及时对现有护理模式进行优化、调整,为病痛患者提供更专业的护理.

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