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分级诊疗背景下试点县级公立医院改革和实践

彭常彪① 王前① 邹俐爱② 曾方银③ 廖四照④ 钱毅③ 宋杰丽③ 陈元栋③

【关键词】分级诊疗学科共建县级公立医院医院改革

【摘要】目的：探讨分级诊疗背景下县级公立医院改革的模式与成效.方法：将广东省首批县级公立医院改革试点医院之一的从化中心医院整体移交南方医科大学,依托南方医科大学及其附属医院的优势资源,采取学科共建、人事分配制度重塑、大部制改革、医联体建设等综合改革措施.结果：短短两年时间,极大地促进了从化中心医院临床专科建设,提高了人才队伍实力,提升了整体服务能力,实现了跨越式发展.结论：当前实现分级诊疗的关键是强化县级医院综合服务能力,切实落实经营自主权是县级医院快速发展的前提,学科共建是快速提升县级医院服务能力的有效模式.

基金项目：2014年度广东省医学科研基金项目(C2014134)；2015年度广东省医学科研基金(C2015040)

①南方医科大学,510515 广州市广州大道北1838号

②南方医科大学南方医院,510515 广州市广州大道北1838号

③南方医科大学第五附属医院,510900 广州市从化区从城大道566号

④南方医科大学深圳医院,518000 深圳市宝安区新湖路1333号

建立分级诊疗模式是深化医改、突破医改瓶颈的关键,也是改善基本医疗服务资源配置与利用状况和有效缓解“看病贵、看病难”问题的基本出路[ 1 ].全面提升处于县域医疗服务网络龙头地位的县级医院的综合服务能力,是实现分级诊疗的关键措施[ 2 ].2012年10月,从化中心医院成为广东省首批1 6 个试点县级公立医院之一.2013年9月,从化市政府为提升区域医疗服务水平,将医院整体移交南方医科大学,改制为南方医科大学直属第五附属医院（以下简称“五院”）.移交后短短两年间,依托南医大及旗下大型直属附属医院优势资源,锐意改革,成功实现了跨越式发展.

1 存在的问题

从化中心医院位于广州北部,距中心城区约1小时车程,是二级甲等医院,展开床位750张,年门诊量约8 5万人次,出院量约4万人次.从化中心医院虽是当地最大的综合性医院,但综合服务能力较弱,与经济社会发展不相适应.一是专科技术薄弱,专科化水平较低.部分诊疗科目缺失,专科设置不合理,甚至大部分科室没有专业名称,如消化和肿瘤及血液专业混合在内四科.专科发展方向不明,科无特色,人无专长,跨科收治时有发生,导致科室之间和科室内部常有冲突,协作性差,医疗质量无法保证,病源流失严重,甚至一些“小病”都大量流失到中心城区大医院.二是人事分配制度僵化,医务人员积极性较低.缺乏公开透明的岗位竞聘制度,晋升渠道不透明,绩效管理体系未建立, 存在严重的“ 大锅饭”现象,员工待遇很低.作为试点县级医院,从2013年9月全面执行药品零加成,业务收入减少,加剧了福利待遇差的局面.三是经营管理粗放,管理水平较低.缺乏完整的质量管理和经济管理体系,医疗质量和经济运行存在大量漏洞.四是区域内患者就诊无序,机构间缺乏分工协作机制.医院转往中心城区大医院的渠道散乱,给病人转诊带来很大不便和风险；各基层医疗机构与从化中心医院联系松散,部分基层医疗机构往往直接越过从化中心医院,将病人转往大医院,加重病人负担.

2 主要做法

2.1 以学科共建为抓手,全面移植优势资源

为尽快提升医院整体实力,让当地群众享受到南方医科大学及其旗下三甲医院的优质医疗资源,创造性地提出学科共建模式,即以从化当地外转数量最多的病种入手,有针对性地从南方医科大学旗下实力最强的三所直属附属医院中遴选一批优势学科与五院进行共同建设.优势学科的学科带头人同时被聘为五院相应学科带头人,由该学科带头人全权负责主持五院相应学科的建设与发展,成为学科建设和发展的第一责任人,并对南方医科大学学科共建领导小组负责.学科带头人负责制定五院科室建设与发展规划、选定技术发展方向、拟定人才培养计划和按三甲标准制定科室管理规范；本人或委派全职助手至少一名,参与对应科室的管理和日常医疗工作,定期出门诊、查房、手术和疑难病例讨论,开展专题讲座和技术培训等,全职助手应带领一至数个技术骨干成立独立的诊疗组,收治病人；移植母院特色技术,早日实现五院对应科室技术同步发展；指导五院对应科室人员参与教学、科研和学术交流；指导五院对应科室人员配备、人才培养、设备购置、绩效薪酬分配等方案的制定和实施.同时,五院为学科带头人及其团队办理多点执业,并提供职务补贴、薪酬奖励以及来往交通和食宿等保障.首批13个共建学科实力强劲,包括七个国家临床重点专科和六个省临床重点专科,学科发展水平处于国内或省内领先水平.各学科带头人除本人定期来五院指导科室建设, 还委派了近2 5 名高级职称专家作为全职助手来院开展工作,其中大多数是母院的技术骨干或科室副主任,业务能力与管理能力俱佳.

南方医科大学成立由校长任组长, 分管医院建设的校领导任副组长,各相关附属医院分管副院长为成员的学科共建领导小组,并战略性地安排由分管医院建设的副校长兼任五院院长,从全校范围内选拨优秀管理干部担任各职能部门负责人；组建了医院层面的学科共建办公室,负责承接和推进学科共建领导小组的决策部署.这都为学科共建提供了坚实的组织保障.先后召开10余场学科共建专题现场办公会,由副校长兼院长亲自主持,研究解决各学科带头人领导的科室团队提出的学科发展方案.通过学科共建,逐步打通了大学及其各附属医院与五院之间资源流动的快速通道,大学及其优势专科资源得以迅速移植到五院,医疗技术、管理模式、科室文化、人才队伍、科研教学等得到全面提升,且各共建学科在科室层面内部逐渐形成了稳定快捷的双向转诊渠道.

2.2 以人事分配制度改革为切入点,提升医务人员积极性

医院人事分配制度不健全, 医务人员积极性和利益保障难以实现,是我国县级医院改革中存在的关键问题和面临的困境之一[ 3 ].移交后,五院大力开展绩效薪酬制度改革, 打破以往固定薪酬远远大于变动薪酬的现状,设计成本控制、门急诊出诊、大中型手术、医疗质量等专项奖励,鼓励多劳多得,优劳优得,大力向临床一线和关键科室倾斜,并适当保障急诊、儿科、感染科、ICU等风险高但收入较低的科室.改革后大部分科室和员工绩效薪酬增长三倍以上,极大地提高了医务人员积极性,部分员工逐步从机关辅助部门回流到临床一线.在大学及其附属医院相关部门指导帮助下,五院大力开展人事制度改革,推行公开竞聘上岗,广泛征求群众意见,按照公开、公平、公正、择优原则,将一批临床能力较强、医德医风好、积极上进的技术骨干选调到科室负责人或主持工作岗位,激活了人才队伍,提升了积极性.

2.3 以大部制改革为契机,提高管理精细化水平

由于传统体制的限制, 医院设立了大量的部门科室, 造成人员职责不明确,工作态度不认真.医院部门复杂,人员管理不到位,工作积极性不高[ 4 ].移交后,医院将组织架构改为“一办七部“大部制,即院办、医教部、组织人事部、护理部、财务部、后勤保障部、纪检部、事业发展部.组建卫生经济管理科和物价科,引进财务会计、企业管理、市场营销、管理等领域人才,打造专业的经济管理团队,引入全成本核算、专科经营助理、科室综合目标考核等系列在大型三甲医院非常成熟的管理模式与工具,加强了成本核算和经营分析,理顺了经济管理流程,极大地减少了各种浪费和亏损,促进了经营管理精细化和科学化；组建医疗质量管理科,全面加强医疗质量管控,并以三甲标准为准绳,建章立制,开展质量持续改进,结束了以往对科室医疗行为和医疗质量放任自由的状态；与大型药企合作,短时间内完成了药品供应链延伸服务项目,创建了广州北部首个现代化、自动化、信息化的智慧药房,降低了运营成本,保证了质量,提高了效率,改善了患者就医体验；从大学派遣具有“创三甲”丰富经验的高水平医院管理专家,担任常务副院长,全面负责医院医疗、教学、科研、财务、经营以及医疗拓展工作,同时加强与大学及其他附属医院的联系；定期组织医院管理培训,提升医院管理队伍的管理理论和技能水平.通过机关职能部门的改革,使管理队伍更加精干和专业,管理效能大幅提高.

2.4 以医联体建设为重点,促进优质医疗资源“二次下沉”

以业务、技术、管理、资产等为纽带,探索建立医联体等形式的医疗机构分工协作机制,是分级诊疗的关键保障措施[ 2 ].五院一方面通过学科共建与大学及其附属医院构建了稳定便捷的转诊渠道,严控转诊标准和转诊医院,减少了转诊的盲目性和随意性,保障了患者利益；另一方面,与区域内1 5 家基层医疗机构组建了“从化医联体”,医联体内实施双向转诊.为推进医联体建设,医院制定住院患者回转制度,要求各科室根据住院指征,将部分达到下转标准的住院患者转回基层医疗机构.同时,制定各学科帮扶基层医院工作方案,要求各个学科主任直接与基层医疗机构相关科室和负责人建立学科共建关系,建立更为密切的双向转诊、技术指导等科室间资源共享渠道,探索将学科共建模式进一步延伸到各基层医疗机构,这实际上促进了中心城区大型三甲医院优质医疗资源的“二次下沉”,有利于逐步提升基层医疗机构水平,使基层医院能“接得住”.通过构建医联体方式,进一步发挥了五院在县域医疗服务体系中承上启下的作用, 促进了“ 中心城区大型三甲医院（主要指大学及其大型附属医院）—县级医院（五院）—从化各基层医疗机构”之间相对合理、稳定的分工协作机制,逐步形成医疗服务共同体.

3 初步成效

3.1 学科设置逐步规范,临床专科化水平全面提升

学科建设是医院建设的重要组成部分,是医院上等级、树品牌的关键所在[ 5 ].对于有一定规模的县级医院,临床专科化是学科建设的必由之路[ 6 ].通过大力开展学科共建,各科室走上了专科化和专业化发展道路,成功开展了断肢断指再植手术、晚期宫颈癌根治术等3 0 多项新业务新技术, 填补了从化地区的大量技术空白.逐步形成了消化病诊治、心脏介入、创伤救治、重症孕产妇救治等优势专科平台,特别是投入近2000万打造的消化内镜中心和介入诊疗中心,成为了医院最靓丽的两张名片.这些都为“大病不出县”奠定了坚实的基础.

3.2 学科人才快速引进,人才队伍结构和能力显著改善

县医院平台低,待遇差,难以吸引人才.改制后,医务人员职业发展平台由县级直接跃升为省级,得以引进1 0 多位学科带头人和高级职称专家,逐步打造一批较高水平医疗骨干队伍.且在学科共建框架下,学科带头人和全职专家参与学科建设,其中大多是博士生导师或硕士生导师,因而其研究生毕业后大多愿意继续跟随导师来院,虽因医院编制有限而并未纳编,但仍对优秀的硕博士毕业生产生了较强吸引力,医院得以招聘到一批优秀的青年人才,详见表1.在共建学科带头人的推动和指导下,彻底改变了原有医务人员外出进修培训和参加学术交流少的局面,大批医务人员前往学科带头人所在单位或省内其他顶尖医院进修轮训,有针对性地参加各种培训和学术交流.仅2 0 1 4 年就派出1 5 9 人次外出进修,而移交前三年内仅49人次外出进修；在省级学术团体任职者从移交前四人增加到59人.通过外引和内训,迅速改善了学科人才队伍结构,提高了人才队伍的整体素质.

3.3 医疗服务能力明显提升,患者外转显著减少

随着医院硬件水平提高,学科人才队伍实力快速提升,医疗服务能力得到大幅提高,各项业务指标稳步增长.2014-2015年,门急诊量分别环比增长13.7%、26.7%,住院量分别增长8.1%、5.9%,大中型手术量分别增长15.2%、17.6%,平均住院日从8.2天下降到7.2天,床位从750张扩充到1200张.尤其是随着各项新业务新技术的开展,大量原本到大型三甲医院才能处理的病种,都可以在当地完成,群众对医院的认可度提升,患者外转迅速减少, 仅2 0 1 4 年下降42％以上.

肿瘤是公认的复杂程度较高的疾病,观察医院收治的肿瘤患者数量和构成比变化,可以间接判断该院收治住院患者病情复杂程度的变化[ 7 ].根据五院病案管理系统2011-2015年政府办医院出院患者疾病分类报表统计整理得到肿瘤患者数量,其中2014年肿瘤病人数量较2013年增长19.1%,2015年较2014年度增长15.7%,可见住院患者疾病难度正逐步上升.这与医务人员积极性提升、专科技术水平提高和医院管理全面加强密不可分.

4 思考

4.1 实现分级诊疗的关键是强化县级医院综合服务能力

就当前实际情况而言, 基层医疗机构在实现分级诊疗目标上还非常欠缺,很难用医保和杠杆强制将患者留住.要实现分级诊疗,当前关键还是加强临床专科建设,强化县级公立医院的综合服务能力,努力做到“大病不出县”.而“大病不出县”前提是“ 小病不出县” , 要留住患者,首先需要健全诊疗科目,加强临床薄弱专科建设,夯实临床支撑专科基础,逐步打造优势专科,扩大病种覆盖面.要配齐医务人员和相关专科设备,使县域内常见病多发病能够在县医院得到规范化的诊疗[8].五院通过两年的专科建设,外转患者明显减少,正是强化专科建设的结果.且政府要切实履行办医职责,要加强财政投入,为县级医院服务能力提升奠定良好经济基础.通过逐步强化县级公立医院的服务能力,以及构建医联体等方式,进一步拉动基层医疗机构服务能力.

4.2 切实落实经营自主权是县医院快速发展的前提

政府官办不分,管理体制僵化,干预过多与支持不够并存,是影响县级医院发展的重要体制原因[ 9 ].县级医院改革转型的关键路径之一就是管办分开, 给予县级医院改革创新的土壤[10].其中,观念转变与政府支持是医院成功转型的关键,以“委托管理”或“全面移交”模式接管县级医院的创新模式,有助于实现省级公立医院优质医疗资源下沉,符合我国新医改的政策,有利于促进和推动二级公立医疗机构改革,对缓解大医院的“看病难”将发挥积极作用[11].从化政府敢于创新,将医院彻底整体移交南方医科大学,并在化解债务、基建审批、离退休人员安置等多方面密切配合医院,为移交后医院转型扫清了障碍.对院长充分授权,减少行政干预,是医院实现健康快速发展的前提[11].产权和隶属关系完全发生变化,使得医院获得了全部的经营管理自主权,且由大学组建专业的医院管理团队直接负责运营,并与政府建立定期沟通协作机制,政府的角色变成了医院发展的有力支持者、管理团队的协助者和医院运行的监督者,减少了行政过分干预,发挥了医院领导班子的积极性,有助于共同推进医院全面发展.

4.3 学科共建是快速提升县级医院服务能力的有效模式

我国优质医疗资源总量不足且分布很不均衡,大医院和基层医院在技术和服务能力上存在巨大的不平衡,医疗机构间各自为政,缺乏有效互动和合理的分工协作机制,病人纷纷涌向城市大医院,加剧了看病难、看病贵的现象.要解决这种不足和不平衡所引发的医疗领域的各种尖锐矛盾,就迫切需要不同医院之间,特别是大小型医院之间建立一种广泛的合作关系[12].而学科共建正是联结和密切大医院和县医院间关系的有效模式.大学和医院层面赋予学科带头人在学科建设上的充分权力,让大医院科室主任兼任五院学科带头人并派遣专家负责改造学科,可以逐步打破原有利益格局,快速移植大医院的优势资源.虽然改革过程曲折,但大学的强力领导和政府的支持和理解,为改革营造了良好条件, 保证了改革的顺利进行.从化中心医院综合改革的实践证明,如果没有大学层面举全校之力,组建以分管校领导为核心的管理团队和专家团队,就无法调动大量资源,也难以保障各项改革措施的落地.从大学抽调的专家团队和管理团队,展现出军队时期执行力强的优良作风,特别在医院移交初期,在相关激励保障机制还未完全理顺的情况下,专家教授们牺牲大量休息时间,放下部分原单位的工作,经常往返于原单位与五院之间,做出了大量卓有成效的贡献,拉动了整个医院的发展,其敬业精神深深影响和激励着五院原有员工,使得全院上下呈现蓬勃发展的精神面貌.可以说,依托医科大学及其大型附属医院进行学科共建,是快速移植优势资源,促进优质医疗资源下沉基层, 提升县级医院综合服务能力,促进分级诊疗的有效模式.

通信作者

王前：南方医科大学副校长,临床检验诊断学学科带头人,教授、博士研究生导师

E-mail: wangqian@u.edu.cn

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