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39例子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗子宫疤痕妊娠的临床分析
【摘 要】目的：探讨子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠(CSP) 的有效性及安全性.方法：回顾性分析2010 年1 月至2013 年12 月江苏省人民医院妇科收治的39 例剖宫产术后疤痕妊娠的临床资料,所有患者均予子宫动脉栓塞术后行清宫术治疗.结果：全部患者出血量20-100ml,平均住院天数6 天,术后3-7 日血HCG 成倍数下降,术后1-2月月经复潮.结论：采用子宫动脉栓塞后再予清宫术治疗子宫疤痕妊娠是一种安全、有效的方法,值得临床广泛推广.
【关键词】子宫动脉栓塞术；子宫疤痕妊娠；清宫术
近20 年来,中国的剖宫产率一度居高不下,随着二胎政策的逐渐开放,剖宫产术后并发症发生率也逐年提高,而子宫疤痕妊娠则是剖宫产术后的远期并发症,是一种特殊类型的异位妊娠.子宫疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy ,CSP）是指孕囊着床于前次剖宫产子宫疤痕处,周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围.孕期容易易引起异常出血,而人工流产过程中容易导致子宫穿孔,出血.孕中晚期易发展成为凶险型前置胎盘.危及母儿安全.
子宫动脉栓塞是指应用导管等器材介入血管内的微创手术,经皮肤将导管直接选择至子宫动脉附近,暂时阻断局部的血液供应.在不损伤周围正常组织的同时达到彻底止血的目的.是其方法是在X 线介导下经皮股动脉穿刺入动脉,直接选择至子宫动脉,对子宫动脉进行栓塞,暂时性阻断子宫血液循环而从而起到止血作用.目前子宫动脉栓塞术已经在产后出血、疤痕妊娠及子宫肌瘤、子宫腺肌症等疾病的治疗方面得到了一定的运用,并且获得了满意的疗效.本文回顾性分析了江苏省人民医院妇科收治的39 例采用子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗疤痕妊娠（CSP）患者的临床资料,从而探讨宫动脉栓塞术联合清宫术治疗子宫疤痕妊娠的有效性及安全性.
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文选取了2010 年1 月-2013 年13月江苏省人民医院妇科收治39 例疤痕妊娠患者的临床资料,其治疗方法均采用子宫动脉栓塞后清宫术.患者年龄24~44 岁,平均32.11&plun;3.36 岁, 此次妊娠距前次剖宫产手术时间最短5 个月,最长14 年,平均6.72&plun;1.58 年；停经时间最短30 天,最长96 天,平均53.31&plun;2.33 天.
1.2 疤痕妊娠的诊断标准
目前疤痕妊娠的诊断主要依靠影像学及病理学诊断.（1）彩超诊断：妊娠囊生长在子宫下段前壁,其与膀胱之间的肌壁厚度≤ 5mm,子宫下段肌层有缺损,肌壁连续性中断[1].（2）手术过程中发现并确诊为CSP.（3）经病理组织检查证实为CSP.符合以上条件之一者即可确诊[2].在本研究中,选择的CSP 病例均经彩超诊断.
1.3 治疗方式
子宫动脉栓塞术：39 例患者一经确诊,予预防性行子宫动脉栓塞术,在局部麻醉下经右侧股动脉穿刺,置入5F 导管鞘,并分别进入左右侧髂内动脉、子宫动脉行造影术,显示盆腔子宫位置染况,了解双侧子宫动脉情况.发现动脉怒张,血供丰富的位置,导管先后置于左、右侧子宫动脉,采用适量明胶海绵颗粒栓塞,最后再次造影示双侧子宫动脉中远段闭塞；术毕右侧股动脉穿刺处压迫止血,加压包扎.患侧下肢制动24h,给予抗感染、对症支持.
清宫术：患者子宫动脉栓塞术后,监测血HCG 同时,于48-72 小时内行超声引导下清宫术.清除组织送病理以明确诊断.
2 结果
在39 例患者预防性子宫动脉栓塞术成功后均行清宫术,过程顺利,术中出血20-100ml,77.34&plun;2.63ml；手术时间20-75min,55.10&plun;3.02min.清宫术后无一例再次大出血,术后一周复查B 超均无宫腔内残留,术后3-7 日血HCG 成倍数下降,平均住院天数6 天. 24 例患者有不同程度疼痛,持续3-6 天不等,其中有11 例患者有下肢疼痛、腹痛、臀部疼痛,需要给予镇痛剂.16 例子宫动脉栓塞术后当天出现发热,体温波动于37.5-38.6℃,抗生素预防感染治疗有效,均1 周内体温恢复正常.术后继续随访,全部患者在术后1-2月月经复潮.
3 讨论
近年来随着剖宫率的逐年升高,疤痕妊娠（CSP）的患者也逐年增加,北京协和医院统计其发生率为1:1221,占所有异位妊娠的1.05%.目前疤痕妊娠的发病机制尚不明确.有研究认为[3] 受精卵容易在内膜有缺损的部位着床,尤其是子宫下段剖宫产疤痕处.与此同时受精卵的绒毛细胞会直接侵入肌层,在肌层内生长发育,并逐渐侵蚀肌层越来越薄,最终有可能会穿透子宫浆膜层,引起子宫破裂或大出血,抢救生命时无奈需行子宫切除术,甚至危及母儿生命.因此,一旦确诊必须尽快终止妊娠,杀灭胚胎,排出妊娠囊.目前国内外的发病率不一致,其诊治原则尚不规范,子宫疤痕部位妊娠的早期诊断尤为关键,它关系到患者的生存质量甚至生命.因此,对于有剖宫产史的妇女再次妊娠时,应高度警惕疤痕妊娠的发生,宜应尽早行彩超排除疤痕妊娠.
子宫动脉栓塞作为微创治疗手段中的一种,经皮行股动脉穿刺插管后将导管依次超选择性插至双侧子宫动脉,利用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉,栓塞物质存在引起血小板的迅速聚集及血流速度的减慢,造成末梢处至主干处血栓的形成,从而闭塞整个动脉管腔,但并不破坏毛细血管网.
子宫动脉栓塞术后清宫时机各家报道不一,栓塞后若侧枝循环建立,清宫易导致术中出血多,增加感染等风险.大部分文献报道认为在子宫动脉栓塞术后3-7d 内为宜.本文的39 例患者均在子宫动脉栓塞术后48-72h 行清宫术,清宫过程顺利,术中出血少,清除胚囊完整,病理诊断符合疤痕妊娠诊断.因此,本研究分析认为清宫宜尽早进行.双侧子宫动脉栓塞后,胚囊即发生缺血坏死,易于清宫术的进行.子宫动脉栓塞术后48-72 小时子宫动脉内的血栓已经形成,明胶海绵颗粒还没有被吸收,此时行清宫术能有效的防治清宫术中的大出血.明胶海绵颗粒一般在栓塞后14-21 天开始逐渐吸收,子宫动脉再通,侧枝循环建立,子宫的正常供血逐渐恢复,3个月后栓塞剂吸收完全[5].本文报道39 例均获成功,无一例在清宫术中出现大出血.因此,子宫动脉栓塞联合清宫术的方面对于疤痕子宫治疗是有效的.
子宫动脉栓塞后常见并发症有穿刺部位血肿；栓塞后综合症：（1）疼痛,是最常见的并发症,常在栓塞后1 小时甚至栓塞中出现,一般持续6-12 小时左右,严重者可持续数天到数月.以下腹痛为主,少部分放射到腰腹部位；若栓塞过程中出现严重的栓塞剂返流,则可能出现臀部及下肢的疼痛；术后3 ～ 5 天内表现为持续性或间断性的下腹痛,部分合并腰骶部酸胀痛、肛门坠胀感,患者有便意感.多因栓塞部位缺血、肌瘤变性肿胀、坏死及包膜牵拉引起.（1）发热,部分患者出现术后5 天内发热,单一般都不超过38℃,只有少数患者可达38℃～ 39℃.可由栓塞剂、坏死组织的吸收或感染引起,用抗生素后大多能够好转.（3）患者恶心、呕吐.多发生于术后四十八小时内.原因是：栓塞后盆腔缺血性疼痛反射性引起的迷走神经兴奋.（4）在术后数天内,很多患者易有乏力、疲倦、厌食等现象,这与坏死组织吸收有关,可以用中药进行调理.严重的并发症发生率约1%,主要有动脉破裂,动脉痉挛,误栓和异位栓塞,神经损伤,皮肤损害,不规则出血,栓塞后感染,严重的并发症则是子宫切除.盆腔器官的特殊性,子宫动脉源于髂内动脉,髂内动脉有6 条较为重要的交通支,当髂内动脉主干血流被阻断时,其他6 条交通支会很快开放.这也是盆腔内出血血管被栓塞后不易引起器官坏死的理论基础.因此,双侧子宫动脉栓塞不会轻易造成子宫的缺血坏死.在本文中,所有病例术后出现了轻度的发热及疼痛等常见并发症,无其他严重并发症的发生.术后随访均恢复正常月经周期,因此可以认为目前并未造成卵巢功能的影响,子宫动脉栓塞术是安全有效的.但对于这些病人还需要进一步持续随访,了解其卵巢功能的后续影响.
本文选择了病例数有限,因此不能完全反应该治疗方法的情况.需进一步扩大样本量,同时与其他治疗方法对照比较,进一步明确其有效性.持续随访患者预后,了解其安全性.就现有的临床资料表明子宫动脉栓塞术可以作为治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠的常规治疗,方法,其有着安全、经济、高效的的特点,值得在临床推广应用.
参考文献
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