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以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学对肿瘤科护生心理健康状态与临床教学质量的影响
摘 要目的：探讨以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学对肿瘤科护生心理状态及临床教学质量的影响.方法：将2015年1月~2016年12月在我院肿瘤科实习的68名护生随机等分为试验组和对照组,对照组采用传统的临床护理带教模式,试验组采取以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学模式,并将其贯穿于整个临床护理带教中.对两组肿瘤科护生心理健康状态、护生考核成绩、护生肿瘤科护士核心胜任力及护生对带教老师的教学质量评分进行对比分析.结果：实习结束时,试验组护生的心理健康状态SCL-90量表各因子分（除敌对及精神病性因子）及总评分差异较对照组均有统计学意义（P＜0.05）,护生肿瘤科护理理论知识及操作技能考试成绩均明显高于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）.试验组护生专业素质、护理心理和伦理素质、自身素质和能力及成就特征四个维度评分及总评分均明显高于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）.另外,试验组护生对带教老师业务水平、人际沟通能力、行为表率作用、带教能力、人文关怀方面满意度评分及总评分均明显高于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）.结论：以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学能明显改善肿瘤科护生心理健康状态,加深护生对患者痛苦及护士职业责任的理解,使护生以更积极的状态完成肿瘤科护理实习,对提高临床护理教学质量具有重要价值,值得推广.
关键词护理伦理学；肿瘤；心理状态；核心胜任力doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2018.05.047
随着社会的不断发展,以人为本的护理理念在临床护理工作中得到了广泛且迅速的发展,而护理伦理学在其发展过程中起着不可或缺的重要作用.肿瘤科各类肿瘤临床表现及诊疗手段的复杂性和多样性、疗效的不确定性、放化疗毒副反应的多发性以及患者不良心理状态的强烈性等因素要求护士必须具有较其他科室更高的道德修养.另外,肿瘤科患者及家属普遍存在焦虑、悲痛、抑郁等负面情绪,难以避免的会出现向护士尤其是缺乏经验的护生发泄情绪及不满的情况,而护生大多缺乏对护理伦理学的深刻理解,对患者的同情心及责任感比较淡泊,往往无法承受被其认为是无理的发泄和挑剔的行为［1］,常会加大护生的心理负担,导致实习积极性下降.加之目前高等院校的护理伦理学教学一般属于选修课程,大多数护生对其并不重视［2］,而在临床实习中,往往也没有系统的护理伦理学教学计划,带教老师仅偶尔对涉及的伦理学问题进行简单描述,并没有将护理伦理学相关知识真正的与护理实践有机结合,而影响临床实习质量.因此,顺应肿瘤科患者临床特点,将护理伦理学有机地融入到肿瘤科护理临床教学中是非常必要的.近年来,我院肿瘤科对实习护生开展以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学模式,与同期采用传统护理带教模式的护生进行对照研究,探讨其对肿瘤科护生心理健康状态及临床教学质量的影响,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选择2015年1月~2016年12月在我院肿瘤科实习的68名护生为研究对象,所有护生均为女性,每批护生实习期均为3个月,且均以优异成绩完成在校理论学习课程及考核.随机将患者等分为试验组和对照组.试验组中年龄19~23岁,平均（21.27&plun;1.66）岁,本科生8名,大专生20名,中专生6名.对照组年龄20~23岁,平均（21.56&plun;1.47）岁；本科生10名,大专生19名,中专生5名.两组护生在年龄、学历等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性.
1.2方法所有带教老师均为大专以上学历且在肿瘤科工作5年以上的主管护师,且带教老师固定.对照组采用传统注入式教学,并严格按实习大纲要求,先理论后实践,先讲解后操作,首先以大讲课形式集中对护生进行肿瘤科基础知识、护理规范如患者心理护理、生活护理、疼痛护理、放化疗护理、护理流程、核心制度、医护患关系、注意事项等的复习和讲解,然后分配带教老师跟班常规进行实际操作的示教,并未对肿瘤科涉及的护理伦理学相关知识进行系统讲解.试验组采取以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学模式,将护理伦理学内容贯穿于整个临床护理教学中.具体措施如下.
1.2.1教学前准备根据肿瘤科护理特点及护理伦理学相关教学资料如肿瘤科常见的护理伦理学问题、事件等,由教学组长和护士长确定有针对性的教学内容并制定以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学计划,应用多种教学方法系统、全面、逐步地引导护生将护理伦理学理论融入到肿瘤科护理实践中.
1.2.2以正确的伦理观建立良好的师生关系来院实习护生多为90后独生子女,对新事物接受能力较强,但同时也存在自我意识强烈,对工作的积极主动性不够,辨别是非能力较差、缺乏危机意识等缺点.在临床带教过程中,带教老师首先要对护生绝对尊重,不当众对护生品头论足和训斥,同时不以貌取人,不歧视,平等、公正地对待每名护生,注重个人的道德修养,为护生作好榜样,以取得护生的尊重与信赖.在带教过程中,应尊重、保护护生智力品德、家庭背景等的个人隐私,对护生的倾诉给予正确的引导.同时加强对护生危机意识干预,帮助其清醒认清就业形势的严峻性,从增强个人竞争力入手,鼓励其积极认真地对待护理实习工作.另外,通过建立群、微信群等护生喜欢的方式加强护生间、师生间的沟通,鼓励其通过在线或邮件形式向带教老师提出问题,增加师生间彼此的信任,建立良好的师生关系.
1.2.3将护理伦理学知识融入到护理基础及操作教学首先以专题讲座形式进行护理伦理学知识的复习与巩固,确立并加深护生对护理服务理念及道德标准的理解.然后根据护生知识结构及心理状态特点,由简单到复杂,逐渐增加学习任务,以小讲课形式进行护理基础及操作等相关知识的教学,以案例分析为重点,在每项护理操作教学中设置一个案例,要求护生课前根据每个案例特点提出操作中可能出现的护理伦理学问题,同时配合情景式教学,通过带教老师的示教和点拨,使案例中涉及的护理伦理学知识得到生动形象的体现.另外,通过模拟伦理道德现场,由两位带教老师分别模拟完成两种护理方法,一种为常规护理方式,另一种尽可能将伦理学理论融入每一步护理操作中,让护生直观感受如何将护理伦理学知识应用于临床护理工作,同时讨论有意识地将尊重患者、隐私保护、知情同意等伦理学理论应用于护理操作提高整体护理质量的价值［2］.
1.2.4将护理伦理学融入到参与式护理实践在每次护理实践课开始前1 d征求护生意见,了解护生最感兴趣的伦理学问题,由带教老师分配护理实践的病例（均经患者知情同意）,以小组形式（每组3~4名）采用“先练后讲”的问题式学习法（PBL教学法）由护生自己去了解病例情况,查阅与疾病相关的资料并进行准备.查房当日先由各小组组长简述该疾病的查房目标、重点涉及的护理伦理学问题以及护理计划,在带教老师的陪同下完成每个小组的护理操作或查房任务.护理操作或查房结束后由各小组护生分别组织其他小组围绕护理操作及伦理学问题进行讨论,表达各自对相关问题的理解,阐述各自观点.最后由带教老师对各小组存在的操作及伦理学相关问题进行点评和归纳总结.
1.2.5向岗位带教模式的转变通过集中教学实践后,将教学方式转为岗位带教模式,每名带教老师带教一个护理小组,采用“因人施教,循序渐进,分步指导,主动参与”的原则,使护生对肿瘤科护理工作进行全面了解,重点要求护生以护理伦理学理念进行主动探索、学习,提升护生责任感及职业认同感.带教老师要经常运用激励性的评语对护生进行评价,使护生感受到带教老师的信任以及自己的进步,更积极地参与肿瘤科的护理实习工作.
1.3评价指标实习期结束时分别对肿瘤科护生心理健康状态、护生考核成绩、护生肿瘤科护士核心胜任力以及护生对带教老师的满意度进行评定.
1.3.1心理健康状态评价应用症状自评量表（SCL-90）测试护生的心理健康状态,时间范围为最近一周的实际感觉.SCL-90包括躯体化、人际关系敏感、强迫症状、焦虑、抑郁、敌对、偏执、恐怖、精神病性及其他（睡眠及食欲等）共10个因子（90个条目）,采用1~5级评分标准,分为没有（1分）、很轻（2分）、中等（3分）、偏重（4分）、严重（5分）5个等级,以因子分（某个因子的总分与组成这个因子的项目数之比）及总评分作为心理健康状态的评价指标,分数越高提示心理健康水平越低［3］.
1.3.2护生考核所有护生考核内容均相同,且均由护士长及固定的带教老师进行评分,考核内容包括肿瘤科相关基础知识理论考试、护理技能操作考试及场景模拟考试,满分均为100分.
1.3.3护士核心胜任力评价参考相关文献并结合肿瘤科实际情况制定测评问卷,由护士长及固定的有带教资质的主管护师对肿瘤科护生核心胜任力进行主观评价,问卷内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.91,效度系数为0.92.主要包括专业素质（肿瘤相关知识、化疗药物相关知识、介入知识、PICC置管相关知识等9个条目）、护理心理和伦理素质（伦理学知识、心理学知识、隐私保护意识、以患者为中心等9个条目）、自身素质和能力（自我评估能力、情绪控制能力、人际交往能力、自信心、个人成就感等13个条目）、成就特征（自主学习能力、独立性、求知欲、创新能力等7个条目）4个维度共38个条目.由科室专门的带教老师及其他高年资护士通过观察和感受于实习期末对各护生进行综合评定,各项目评价分为完全具备（5分）、大部分具备（4分）、部分具备（3分）、小部分具备（2分）和不具备（1分）5个等级.总分最高为190分,分数越高提示护生肿瘤科护士核心胜任力越强［4］.
1.3.4护生对临床带教老师的满意度评价采用问卷调查方式,由护生对带教老师的满意度进行评价.问卷内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.85,效度系数为0.7.问卷内容包括带教老师业务水平（4项）、人际沟通能力（4项）、行为表率作用（4项）、带教能力（9项）、人文关怀（4项）5个方面,共25个问题.采用1~4分评分法,分为从不（1分）、有时（2分）、经常（3分）、总是（4分）4个选项.总分越高,提示护生对临床带教老师的满意度越高.
1.4统计学处理应用SPSS 17.0统计学软件进行处理,计量资料比较采用两独立样本的t检验.检验水准α等于0.05.
2结果
2.1两组护生心理健康状态比较（表1）
2.4两组护生肿瘤科护理基础知识及操作技能考试成绩比较（表4）
3讨论
护理伦理学是对护理道德实践的概括和总结,与护理道德原则及规范相互补充,相互制约.现代护理伦理学将生命价值、有利无伤、公证、公益以及患者自主作为护理道德的基本原则,要求护士尊重患者的生命和权利,履行护理职业责任,强调关怀照顾、行动负责和互相合作的伦理原则.随着医疗护理模式的转变及发展,护患、医护间的伦理矛盾和困惑日益增多,这就要求临床护士更应具备对实际护理伦理问题的辨析和解决能力.
肿瘤科多为肿瘤术后、肿瘤晚期临终,或是反复接受放化疗的患者,患者体质虚弱,癌痛、脱发、呕吐、大小便失禁等症状,常给患者造成生理、心理的双重痛苦,这就要求护士不仅具备娴熟的护理操作技能,同时应用科学的态度认识和看待患者,给予其真诚的关怀和帮助,减轻患者心理负担.另外,肿瘤科护士由于化疗药物对自身的危害、护理肿瘤患者的压抑感、救治肿瘤患者失败的内疚感以及护理临终患者繁重的护理工作等［5-6］,常严重影响护士的心理健康.而对于肿瘤科护生,由于缺乏护理伦理学知识及临床护理实践经验,加之心理发育尚不成熟,往往缺乏对患者的同情感和责任感,在面对繁重的工作、职业性危害问题以及各类充满心理问题的肿瘤患者及家属异常言语、举动时,常无所适从,往往会增加护患纠纷的发生,给护生造成严重的心理损害,可能造成护生对护理职业认同感下降,消极面对护理实习任务等负性情绪及行为,而造成恶性循环,给肿瘤科护理临床教学造成不利影响.因此,加强对肿瘤科护生临床实习的护理伦理学教学与实践是非常有必要的,不仅有利于提高护生道德修养,保证肿瘤科护理实习任务的顺利进行,提升肿瘤科护理教学质量［7-8］,而且有利于为护生未来的护士生涯打下坚实的基础.王晓艳［6］将护理伦理学知识系统地应用于肿瘤科护士培训以及肿瘤患者的心理护理、生活护理、疼痛护理及临终关怀的护理实践中,使得护理质量及肿瘤患者生存质量均得到了明显提高.马敏等［1］在肿瘤护理的临床教学中融入伦理学教育,结果显示,护生的责任心得到明显加强,护患纠纷发生率明显降低,患者及家属对护生的满意度也得到了明显提高,同时出现了护生节假日主动要求加班的现象.以上研究均体现了护理伦理学教育在提高护士整体素质,改善护患关系,提高肿瘤科护理质量中的重要作用.但目前大多数关于护理伦理学临床教学的研究结果尚缺乏客观数据的支持,临床实践效果的可信性不高.
本研究中,对试验组护生采取以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学,应用案例分析、情景式教学、PBL教学等多种教学方法循序渐进地引导护生将护理伦理学理论融入到肿瘤科护理实践中,并从护生心理健康状态、综合考核成绩、肿瘤科护士核心胜任力等多角度对肿瘤科护生的实习效果进行评价,本结果显示,与采取传统注入式教学的对照组比较,试验组护生心理健康状态各项评分（除敌对及精神病性）评分及总评分均有统计学意义（P＜0.05）,表明以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学能有效改善护生由于肿瘤科患者痛苦、护士职业危害及工作压力所致的心理损害,有利于加深护生对护理伦理学理论的深刻理解,提高护生的职业认同感和责任感,并以更积极地态度参与肿瘤科护理实习,提高护理实习质量.而试验组护生实习结束时理论知识、操作技能、场景模拟考试成绩,以及专业素质、护理心理和伦理素质、自身素质和能力等反应肿瘤科护士核心胜任力的相关指标评分及总评分均较对照组明显提高（P＜0.05）,表明以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学有利于护生独立思考能力,解决问题能力以及创新精神的培养,形成全面的护理专业思维和技能,从主观和客观两个角度体现了其在提高肿瘤科护生学习及适应能力方面的重要作用.另外,在护生对临床带教老师的满意度方面,试验组护生带教老师业务水平、人际沟通能力、行为表率作用、带教能力、人文关怀方面评分及总评分均明显高于对照组（P＜0.05）,体现了以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学对改善教、学关系中的重要价值,从而进一步提高肿瘤科护理带教质量.
综上所述,以护理伦理学为基础的渐进式多元化教学能明显改善肿瘤科护生心理健康状态,加深护生对患者痛苦及护士职业责任的理解,使护生以更积极的状态完成肿瘤科护理实习,对提高临床护理教学质量具有重要价值,值得推广.
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