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张利莉：他汀类药物和非酒精性脂肪性肝病
张利莉：重庆医科大学附属第二医院内分泌科,医学博士,副教授,副主任医师,硕士生导师.中华医学会内分泌委员会糖尿病学组委员,重庆市内分泌青委会副主任委员,重庆市中西医结合内分泌专委会副主任委员,中国医药教育协会营养学专委会委员,重庆市内糖尿病专委会肥胖学组委员.主持承担国家及省部级课题5项,作为主要参与人参与国家级课题3项,以第一作者发表SCI及CSCD等国内外专业论文20余篇.主要研究方向：肥胖代谢相关疾病如糖尿病、代谢综合征、非酒精性脂肪肝、痛风等.
记者：血脂代谢异常与非酒精性脂肪肝（NAFLD）关系如何？
张利莉：近30年来,中国人群的血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加,2012年全国调查结果显示,成人高胆固醇血症的患病率为4.9%,高甘油三酯血症患病率13.1%,低高密度脂蛋白胆固醇血症患病率33.9%,中国成人血脂异常总体患病率高达40.4%,而血脂异常的另一个特点就是呈现低龄化趋势,预示着未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重.更糟糕的是,在血脂异常的病人中,各类型的血脂异常都可以促进NAFLD的发生发展,NAFLD的发病率远远高于普通人群,据报告高甘油三酯引起的脂肪肝占62.45%,高胆固醇引起的NAFLD占22.4%,混合型血脂异常诱发NAFLD的比例为15.3%,国外有研究亦显示总体血脂异常人群中有将近一半的人有NAFLD.那么,高血脂和NAFLD的关系是什么?事实上,血脂代谢异常和脂肪肝有着一个共同的“敌人”——“脂质”.通俗地讲,脂代谢异常导致血中脂质水平异常就可能引发血脂异常如高胆固醇血症、高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白胆固醇血症；而血液中的脂肪酸是在肝脏内合成甘油三酯的,但是肝细胞内没有足够的储存空间,正常情况下甘油三酯在肝脏内是通过和载脂蛋白结合,成为了脂蛋白后输送出肝脏的,如果甘油三酯在肝脏内过多的堆积,或者载脂蛋白合成出现障碍,就会造成甘油三酯在体内堆积,形成NAFLD,通常指肝脏脂肪变大于5%.同时,脂代谢应激也是导致NAFLD的致病机制之一.
记者：脂肪肝患者是否需要他汀类药物？
张利莉：NAFLD患者血脂异常,可促进动脉粥样硬化,引起心脏结构及功能的改变,因此其CVD发病风险和死亡风险均显著增高.尤其是当NAFLD患者合并糖尿病、代谢综合征时,他汀类药物的应用可以显著改善患者心血管预后,有研究显示,他汀类能有效改善转氨酶升高的NAFLD患者的转氨酶水平和CVD结局.另外也有研究显示,慢性肝病患者应用他汀类引起肝毒性的风险并不高,严重肝损伤的临床病例亦较少.因此,鉴于NAFLD患者为CVD高风险患病及死亡人群,所有合并致动脉粥样硬化血脂异常的NAFLD患者都应积极应用他汀类药物以降低CVD风险.他汀类药物不会增加NAFLD/NASH患者严重肝损伤的风险,因此,可用于NAFLD/NASH患者血脂异常的治疗.尽管他汀类药物可以用于NASH肝硬化患者,但应避免用于失代偿期肝硬化患者.
记者：他汀类药物会加重NAFLD损害吗？
张利莉：相关资料显示他汀类药物均有可能引起转氨酶升高.在所有接受他汀治疗患者中,约1%～2% 出现肝酶水平升高超过正常值上限 3倍.他汀类药物引起的转氨酶升高,多发生在开始用药后的3个月内,并呈剂量依赖性,停药后肝酶水平即可下降,具体机制尚不明确,亦需要使用过程中密切随访监测.但是他汀类药物不会加重NAFLD的肝损害,如前述,需要综合患者用药的利弊,掌握适应症,不仅不会加重肝损害,还有可能改善异常的肝酶水平.
记者：肝功能异常能否使用他汀类药物？
张利莉：对于转氨酶轻中度异常的患者,应鉴别其具体病因.若是由活动性肝炎等严重肝病所致的转氨酶升高,不应启动他汀治疗.但在临床上,引起转氨酶轻中度升高的最常见原因是我们今天所谈的主题—NAFLD,而此类患者应用他汀治疗不仅安全有效,还能改善肝脏功能.虽然肝脏转氨酶升高是导致医患双方拒绝应用他汀的最常见原因,但是他汀是动脉粥样硬化性心血管疾病一、二级预防的基石.根据国内外相关指南,由于NAFLD与动脉粥样硬化性心血管疾病具有许多共同的病理生理机制,如胰岛素抵抗、氧化应激反应、脂代谢紊乱和脂质过氧化等,应用他汀治疗不仅不会加重肝脏损害,反而具有潜在治疗作用.因此在临床上,即使从用药安全的角度出发,也不应将转氨酶轻中度升高作为拒绝使用他汀的依据.对于具备他汀适应证的患者（如血脂异常、心血管病患者或其高危人群）,只要没有肝肿大、黄疸、胆红素升高和（或）凝血酶原时间延长等器质性肝损害证据,应积极充分地使用他汀治疗并在他汀治疗过程中应加强监测,只要后者无进行性升高,则可继续用药.
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