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血管病引起的急腹症

急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化,从而产生以腹部疼痛为主要症状和体征,同时伴有全身反应的临床综合征.常见的急腹症包括急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等,涉及内外妇儿各科.罹患急腹症的患者发病急骤、发展迅速、腹痛等症状剧烈,对于诊断的速度和精确性要求极高.假如处理不当,失治误治,严重者会危及生命.

但是今天在这里,我本人急切地想和大家讨论的,并不是上面所述的那些常见的急腹症相关疾病,而是由血管病变引起的急腹症.

近些年,血管病变引起的急腹症,越来越受到临床医生的关注和重视,患者来就诊时的误诊率也在逐渐降低.发病原因主要分为腹部血管的栓塞、血栓形成和动脉瘤破裂等因素.常见的风湿性心脏病、心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎、心脏附壁血栓脱落等,均容易导致肠系膜动脉栓塞、肾栓塞；血栓形成如急性门静脉炎伴肠系膜静脉血栓形成；动脉瘤破裂,如腹主动脉、肝、肾、脾动脉瘤破裂出血等.其中最为常见的是肠系膜上动脉血栓形成导致的急腹症.

作为一名从业多年的周围血管科医生,即便是我系统地学习过外科学,也曾多年承担急诊外科的值班工作,但一提到急腹症,我首先想到的还是阑尾炎、肠梗阻、结石、异位妊娠等这些常见病.然而实际临床工作就是这样现实和残酷,总是在我放下戒心的时候给我一些颜色.

这则病例发生在2012年,一位32岁的小伙子,本来是邮局里面EMS的快递员,每日的工作无非就是往返于邮局与收寄地之间,生活的轨迹平实而简单.看上去他很健康,只是时不时会流鼻血,并无大碍.2012年初邮局单位组织体检,结果提示他的血小板是800×109/升,是正常范围（100～300×109/升）的2～3倍.尽管知道是异常结果,但他并没有积极求医.到了同年年底,才到我院的血液科复查血常规,结果血小板飙升至1000×109/升,诊为血小板增多症,收住院拟进行系统的诊疗.

可是住院不到两天,患者的足趾就开始发生紫绀,疼痛难忍.血液科的医生都了解,原发性血小板增多症不单单是血小板计数增多,而是血小板的数量增多和功能异常并见,最终导致血凝功能异常.足趾紫绀疼痛,就是由此出现的急性下肢动脉血栓形成引起的下肢缺血症状.经过中西医结合治疗,患者病情缓解,顺利出院.此后该患者一直非常感激信任我们,经常来血管外科和血液科复诊,根据血液科的诊疗经验,如血小板在600×109/升以内,则再次发作血栓的概率是极低的.

2013年6月清晨6时左右,患者突然打电话,自诉恶心呕吐、腹胀腹痛难忍.这个患者那段时间血小板数值控制得较好,但他平素喜欢进食油腻和饮酒.所以听他述说症状,我惯性地考虑是不是急性胃肠炎或胆囊结石、胆囊炎,告知他先立即到急诊就诊.待我到急诊去看患者时,查体见双足的皮肤并没有紫绀等现象,而是腹部胀大,压痛明显,叩诊鼓音,肠鸣音减弱.

再次询问后,患者表示腹部胀痛难忍,晨起还呕吐了好几次,也没有排气排便.腹部彩超显示：肠系膜下动脉及脾动脉血栓形成.因此加急追查腹部动脉CT及血凝功能常规+D-D,临近下午一点,检验提示血液高凝,D-D明显升高,CT的结果也确诊为肠系膜动脉血栓形成,同时其腹胀腹痛的程度明显加剧.于是立即收住院,给予禁食水、留置胃肠管减压、低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓等治疗.

在患者住院期间,我一直严密观察他的血凝变化及临床症状,比如有没有鼻黏膜出血、尿血、牙龈出血等出血倾向的问题.幸运的是,患者此次还是以血栓疾病为主,并没有向着血小板功能异常、出血的方向发展,提着的心总算可以放下,不禁大松一口气.入院第三天患者只有轻微腹胀,偶尔出现恶心症状,开始进流食.与此同时,考虑患者本人形体肥胖,平素恣食肥甘厚味,喜好饮酒,面部多油,两目多眵,头发分泌油脂较多,腹部胀满不舒,食欲不振,下肢行走无力,舌体胖大苔白腻边有齿痕,脉弦滑,考虑以气虚湿瘀化浊为主要辨证,又继续给予益气健脾、活血祛湿、芳香化浊中药汤剂调养.患者病情逐渐平稳下来,症状好转出院.

从这份临床病例来看,我总结如下一些经验,应当告知同行和患者注意.

1.急腹症常规易行的检查是腹部彩超和腹部X光.

2.突然出现的腹胀腹痛,查体有腹部的压痛、反跳痛,甚至板状腹,一定要考虑排除血管性因素,而腹部血管的CT是很好的筛查手段.

3.虽然急腹症有严重的感染炎性反应,会引起血液高凝状态、D-D升高,也仍要不遗余力地检验血凝功能常规加D-D,并把数值作为评估病情的参考.

4.对于那些有基础疾病的患者更加不能掉以轻心,要把例如房颤、心脏附壁血栓、血液系统疾病和腹痛联系起来,整体思考疾病.在治疗血管性急腹症期间,原发基础疾病的诊疗要同步进行.

5.对于专科中临床经验指导的安全数值可做参考,但不是绝对安全的标准,一定要结合患者的具体情况而定.比如有同时罹患反复的血小板异常、血栓病史、糖尿病、血脂代谢异常等,这时就不能用单一的数值作为衡量评估标准.

6.在对于腹腔内血栓栓塞类疾病所导致的急腹症,不要只注重西药溶栓、中药活血化瘀的问题,也要注意观察病情,不要向出血的反方向发展,酿成严重的出血并发症.

7.待急性期过后,选用中医药整体辨证地施治,对于改善患者症状、提高生活质量、预防反复发作有积极的治疗意义.

综上所述,血管病变所导致的急腹症并不可怕,也不是无法攻克的医疗难题,只要有效借助充分的检查手段及详细询问病情,就不难确诊.确诊后从疾病发生发展过程整体考虑,根据不同阶段给予中西医的治疗,一定会为患者带来健康明媚的蓝天.

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1、心肺血管病杂志