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提升病案编码水平的
一、各医院从事病案编码工作人员的现状和问题
目前各医院从事病案工作的编码员大部分无医学知识,没有接受过疾病分类和手术操作分类的培训,对准确编码有一定的困难.另一部分编码员是护士,具有医学知识与临床经验.只有少部分人是病案信息专业毕业,编码人员的编码水平参差不齐.
二、疾病编码的编码方式
（一）手工查找疾病编码.编码人员先确定疾病名称（主码）的主导词,在ICD-10卷三找到相对应的疾病编码,再核对ICD-10卷一,ICD-9-CM-3查找手术编码,先确定手术方式（主导词）,再查找编码,这样工作效率不高.
（二）电脑查找疾病编码,只要输入疾病名称首字拼音,就能找到相对应的疾病名称.编码人员过度依赖计算机内ICD分类字典库,缺乏责任心,只为完成日常工作,不注意核对计算机内ICD分类字典库与诊断和手术操作名称的一致性,导致分类错误.因医生在书写疾病名称时使用命名法,而疾病分类有它的分类原则,并且不核对ICD-10卷一.如主码肾结石N20,次码输尿管结石N20.1,次码肾盂积水N13.3,应编综合编码：肾积水伴输尿管结石N13.2.如胃癌C16,肺癌C34.9,应编复合癌C97,附码是C16,C34.9.如根治性膀胱切除术57.71,需编尿路回转术56.71；剖腹探查术54.11,输卵管妊娠破裂O00.102,主码是输卵管切除伴去除输卵管妊娠66.62,附码是剖腹探查术54.11,剖腹探查术可作为医疗水平评估的一项指标.如胃部分切除术伴空肠移位术43.81,则要编三码；胃部分切除术43.5,胃部分切除术伴空肠移位术43.81,小肠部分切除术用于间置术45.51；计算机也不会提示给你,就少编了二码.
三、提升编码的关键
（一）各项医疗统计数据都来自病案首页（包括DRGS）.病案室对于首页信息不全的病案不予接收,编码人员重点监控主诊断及手术操作情况,协助临床共同做好首页内涵质量提升.医院要加强对病历书写人员的培训力度,定期安排质控人员对各个科室进行病案书写规范及ICD-10和ICM-9CM-3的编码培训.
（二）除了掌握疾病和手术编码原则以外,还要学会阅读病历.编码人员在实际工作中的病案编码,是要对患者病情的诊断信息进行加工,编码时必须阅读病案,了解患者疾病诊断的实际内涵,加工成ICD编码,查看病历首页、出院记录、手术报告、病理报告单,还有X射线、B超单等.有些诊断医生可能未写全或漏写,如医生会写全肝切除术50.4和肝移植50.5的手术名称；（）从尸体上移植00.93,就得看病程录才获得（少一码）.如医生会写贫血D63.0,看了病理报告,原来是骨髓纤维化（M9960/1）D47.1 D63.0（少二码）.如医生会写全身性皮炎L27.0,看病程录后发现是由于错服大量磺胺类药物.一病三码T37.0 L27.0 X44.,磺胺类药物中毒T37.1是主码,全身性皮炎L27.0是次码,错服（意外中毒一码）X44.9（少二码）.如产科常见疾病疤痕子宫：1.由于以前的手术造成疤痕子宫,本次妊娠经的,应分类O75.7.2.在产程开始前行剖宫产术的疤痕子宫,应分类于O34.2.3.在进入产程后行剖宫产术的疤痕子宫,应分类于O34.2.4.在进入产程后行剖腹产的疤痕子宫,应分类于O65.5.5.以流产为结局的疤痕子宫,分类于O34.2.6.非产科病因住院的疤痕子宫,分类于N85.8.编码人员根据病史、既往史、发病情况、治疗过程给予编码.所以一定要会阅读病历.
（三）医务科要多安排编码人员外出学习和培训的机会,院内多开展生理、解剖、病理、临床、预防一些相关的医学知识培训,增强对医学科学的理解能力,提高整体素质和编码水平,从而提高编码质量.另外,应树立编码人员的责任心,爱岗敬业的精神.编码人员是基层服务者,提供原始的医疗统计数据.
（四）加强学习交流.本省有一病案群,有疑问可以放在一起交流,建立疑难编码本,在工作中不断地交流学习,才能提高编码水平.每两年参加一次本省举办的ICD-10和ICD-9-CM-3的业务学习,不断增加新的知识,巩固老知识.才能在编码的道路上越走越远.一个合格的编码员除了掌握疾病编码的分类原则,还要学会阅读病历,和医护人员做好沟通,还要努力学习全面的医学知识及相关的科学知识,从而保证编码数据的准确性,医疗信息的可靠性.
编码论文范文结:
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