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双镜联合治疗肝外胆管结石取石困难的原因分析
摘 要：目的：分析双镜联合治疗肝外胆管结石取石困难的原因,并探讨取石技巧.方法：回顾分析2009 年3 月～2015年9 月为48 例肝外胆管结石患者行纤维胆道镜取石的临床资料.结果：48 例患者术中常规胆道探查取石,术中胆囊难取性结石3 例,胆总管结石45 例.结论：双镜联合治疗肝外胆管结石取石困难的原因各不相同,应根据具体原因采用不同的处理方法.
关键词：双镜联合治疗；肝外胆管结石；取石困难
2009 年3 月～2015 年9 月我院选择难度较大的48 例分析术中取石困难的原因,以为减少手术时间、降低术后残石率寻求合理可行的对策.
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组48 例患者中男29 例,女19 例；36～61 岁,平均51.7 岁.结石分布于胆囊3 例,胆总管45 例.1.2 取石困难的原因 Trocar 因素6 例；结石因素35 例,其中胆总管内巨大、铸型结石9 例,壶腹部嵌顿性结石26 例；胆道因素7 例.
1.3 应用器械及治疗方法 应用 PENTAX FCH－15X型纤维胆道镜、取石网,DZL－1 型等离子碎石机,SAM－H1B瑞柯恩钬激光.单人操作,胆道镜自剑突下 Trocar 经长转换器（15～20 cm）置入,以转换器前端接近胆总管切口为宜,相当于在腹腔内建立方便胆道镜进出的窦道.边置入边注入含庆大霉素的生理盐水（500 ml 生理盐水+庆大霉素8 万 u）,以保持胆管适度扩张,并使视野清晰.取石时胆道镜容易滑出助手固定 Trocar 便于操作.依次检查胆总管,肝总管,左、右肝管及其分支,使用网篮或碎石方式取出结石.
2 结果 48 例患者术中常规胆道探查取石,术中胆囊难取性结石3 例,结石嵌顿于胆囊颈部；胆总管结石45 例,其中壶腹部嵌顿性结石26 例,伴胆管壁充血、水肿及絮状物附着17 例；胆总管下段较细,胆道镜难以置入2 例,5 例结石由于胆囊管与肝总管并行汇合位置偏低,误致胆道探查口位于胆囊管,使纤维胆道镜的置入及取出较困难,另取胆总管探查切口完成取石.
3 讨论 传统胆总管切开取石具有较高的盲目性,手术创伤大,术后结石残留率高达 30％～76％.术中纤维胆道镜的应用,大大降低了残余结石的发生率,疗效高,手术安全易行；且避免了胆道残余结石的多次手术.但胆道镜受术者、胆道因素、结石因素尤为突出.本组48 例取石难度较大,现就其具体原因及对策分析如下.
3.1 术者因素 年轻的内镜医师由于操作不熟练、胆道解剖结构认识不够深刻,术中取石不完全、不彻底,甚至漏诊；损伤胆管及肠道导致胆漏.针对低年资内镜医生应加强理论及动物模拟实践学习.术中尽量使用长转换器,直至胆总管切开部位,以有效保护胆道镜,减少损坏,降低 Trocar 因素的影响.剑突下 Trocar 尽量与肝总管胆道探查口垂直且呈最短直线距离.位置过高或过低均可使胆道镜进入太长、形成角度,导致取石困难或损伤胆道镜.“耐心”是内镜医生必备的素质,在难取性结石中尤为重要.有报道2 例患者术中行钬激光碎石,1例出现严重的胆总管下端穿孔及胰腺损伤,死于感染性休克.因此我们对需行术中钬激光碎石的病例尤为慎重,需由经验丰富的高年资内镜医生操作；操作困难,术后可经窦道或十二指肠镜取石.
3.2 胆管因素 胆管结石多伴有胆管狭窄,发生率高达24.3%～54.8%.胆管狭窄导致结石难以取出,甚至无法找到结石,取石过程中极易出血,影响胆道镜操作,手术难度较高.变异胆管内结石,因解剖不清、胆道复杂、进镜时拗手,难度较大,纤维镜置入困难.本组上述现象并不明显,但胆管因素仍是取石困难的一个重要原因.本组胆管壁充血、水肿及絮状物附着17 例,术中适当提高冲洗液压力,对于胆道有出血的病例使用冰肾盐水（5%生理盐水+肾上腺素8 mg）反复冲洗或用胆道镜前端压迫,以达到止血效果,使视野清晰,利于取出结石.胆总管下段较细,胆道镜难以进入2 例,置入 14F～16F T管,术后取石成功.5 例结石由于胆囊管与肝总管并行汇合位置偏低,误致胆道探查口位于胆囊管,纤维胆道镜置入及取石困难,后经胆总管切口完成取石.
3.3 结石因素 大结石或巨大结石堵塞肝门、肝内肝管开口；胆总管大结石或嵌顿；十二指肠结石嵌顿.此时,取石网篮难以通过、无法下手；偶尔虽能通过,却难以套住结石；即使网篮套住结石,也需延长胆总管探查口.针对上述情况,我们认为,如术中情况允许,应尽量取尽结石,尤其较大结石.（1）冲洗的方法.结石边缘通过取石网,经导管向内高压冲水,以冲动结石,利于取出,且借冲洗水于镜头端形成漩涡,将细小结石及絮状物排入肠道,以起到净化胆管的作用.（2）滑动.取石网经边缘通过结石后张开,来回抖动,使结石松动.（3）顶.对于胆总管下端较小嵌顿结石,可用胆道镜将结石向前推入远端的扩张胆管或十二指肠,术中胆总管下端应尽量通过Oddi 括约肌,见到肠粘膜.（4）碎石.对于结石嵌顿较紧、结石较大的患者可使用等离子碎石后套取.（5）术中胆道镜取石用力应持续均匀,切忌暴力牵引,以防损伤胆道.对于十二指肠嵌顿结石,可先用力将取石我网篮沿胆管壁通过结石,再利用胆道镜向结石的反方向扩张、结石松动,从而取出结石.对于位置较浅的结石,也可延长胆管切口,用取石钳夹去.
总之,肝外胆管难取性结石术中应尽量取净,以减少再次手术.针对不同原因采用不同的方法处理.
参考文献：
[1]姬汉书,刘雅刚. 双镜联合同期治疗胆囊结石并肝外胆管结石的临床应用研究[J]. 中国医药导刊,2016,（06）：584-585+588.
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