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疾病认知、自我效能与社会支持对2型糖尿病患者自我管理影响的路径分析
摘 要目的：探讨疾病认知、自我效能、社会支持对2型糖尿病患者自我管理行为的影响,并分析其影响路径.方法：采用自我管理活动问卷、简易疾病认知问卷、自我效能问卷及社会支持评定量表对2016年10月~2017年1月在成都市某三甲医院内分泌科门诊就诊的211例2型糖尿病患者进行问卷调查.结果：2型糖尿病患者的自我管理总分为（44.63&plun;10.73）分；2型糖尿病患者的疾病认知、自我效能、社会支持进入自我管理的多元回归方程,其疾病认知、社会支持对自我管理既有直接影响也有间接影响,自我效能对自我管理具有直接影响.结论：2型糖尿病患者的自我管理行为较差,其疾病认知、自我效能及社会支持是影响自我管理的重要因素.
关键词2型糖尿病；自我管理；疾病认知；自我效能；社会支持
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.15.001
糖尿病（diabetes mellitus,DM）是一种内分泌代谢性疾病,不仅发病率高,其并发症是导致糖尿病患者致残、致死的重要原因,糖尿病患者的自我管理行为与其健康状况密切相关.糖尿病的自我管理行为是患者管理糖尿病过程中的一组日常行为,即个体以科学合理控制血糖、减少糖尿病对身体损害而进行的行为.良好的自我管理行为能有效的降低糖化血红蛋白值,从而降低并发症的发生率,提高患者生存质量［1-2］.在探讨糖尿病患者自我管理的影响因素方面,心理社会因素作为影响患者自我管理和健康结局的重要指标已得到广泛的研究证实［3］.疾病认知、自我效能、社会支持是影响自我管理重要的心理社会因素.本研究利用路径分析的方法,探讨糖尿病患者疾病认知、自我效能及社会支持对自我管理行为的影响路径,为临床护理人员制定提高糖尿病患者自我管理行为的干预措施提供依据.
1资料与方法
1.1临床资料采用便利抽样法,选取2016年10月~2017年1月在本市某甲等医院门诊就诊的211例2型糖尿病患者作为研究对象.纳入标准：（1）符合1999年WHO 2型糖尿病诊断标准,确诊时间6个月以上.（2）年龄>18周岁.（3）有一定的理解、语言表达能力.（4）知情同意,自愿参与本研究.排除标准：（1）1型糖尿病和妊娠期糖尿病患者.（2）患有各类精神疾病的患者.（3）合并有肝、肾功能的严重损害或恶性肿瘤患者.
1.2方法
1.2.1研究工具（1）糖尿病自我管理活动问卷（the summary of diabetes self-care activities,SDSCA）.经患者同意后,采用SDSCA对其进行调查,糖尿病自我管理活动问卷由Toobert等［4］于1994年编制,2000年修订,我国学者孙胜男对其进行汉化,测得SDSCA问卷的CVI为1.00,Cronbach’s α值为0.76.汉化后的问卷由5个维度,12个条目组成,内容包括饮食、运动、血糖监测、遵医嘱用药、足部护理等方面.该问卷主要用于测量糖尿病患者过去7 d内从事各项活动的天数,并以此天数作为该条目的分数,每个维度内部计算各条目的平均分,作为该维度得分,分数越高代表自我管理越好.
（2）简易疾病认知问卷（brief illness perception questionnaire,Brief-IPQ）.由Broadbent等［5］编制,问卷共9个条目,前8个条目采用0～10分评分法,其中条目3,4,7反向计分,各条目分数相加为问卷总分,分数越高代表患者认为糖尿病对机体造成的危害越严重.最后一个问题是开放性问题,询问患者认为导致患糖尿病的3个最重要的原因.（3）糖尿病自我效能问卷.该问卷由Lorig等编制,我国学者孙胜男对其进行汉化,共8个条目,内容包括饮食管理、运动管理、血糖管理和病情控制等方面,采用1～10级评分法,8个条目的平均分反映自我效能水平,分数越高代表患者的自我效能水平越高.问卷CVI等于1.00,Cronbach’s α值为0.75.（4）社会支持评定量表（SSRS）.该量表用于测量个体社会关系的3个维度共10个条目,即主观支持、客观支持和对支持的利用度.量表总分为66分,分数越高,表明社会支持度越好.按照量表的总分将社会支持分为三个水平：45~66分为高水平,23~44分为中等水平,≤22分为低水平.
1.2.2调查方法问卷全部由经过培训的护理研究生发放,采用统一指导语,向患者详细解释本研究的目的、意义和填写要求.征得患者知情同意后发放问卷,采用匿名填写.对于自行填写有困难者,由调查者逐一阅读,患者独立作出选择,调查者记录.问卷填写完成后由调查者当场收回.
1.3统计学处理采用Epidata 3.1双人录入法建立数据库,应用SPSS 21.0软件、AMOS 21软件对资料进行统计分析.计量资料以（x&plun;s）表示,2型糖尿病患者自我管理与疾病认知、自我效能及社会支持的相关性采用Pearson相关分析,自我管理与疾病认知、自我效能及社会支持之间的关系采用回归分析和路径分析.检验水准α等于0.05.
2结果
2.12型糖尿病患者一般资料本组患者211例,男136例,女75例.年龄24～81岁,平均（59.41&plun;12.26）岁.婚姻状况：已婚182例,未婚3例,离异4例,丧偶22例.文化程度：小学及以下45例,初中43例,高中31例,中专29例,大专24例,大学及以上39例.工作情况：在职64例,不在职147例.医疗费用支付方式：自费7例,公费3例,医疗保险201例.家庭人均月收入：＜5000元94例,5000～9999元76例,10000～20000元31例,＞20000元10例.并发症：有101例,无110例.遗传史：有70例,无141例.治疗方式：单纯饮食控制11例,服降糖药70例,使用胰岛素57例,使用胰岛素+降糖药治疗73例.病程：1～40年,平均（9.70&plun;7.08）年.
2.22型糖尿病患者自我管理现状2型糖尿病患者自我管理得分为（44.63&plun;10.73）分.各维度得分分别为：饮食（16.44&plun;4.49）分；运动（7.76&plun;5.80）分；血糖监测（8.93&plun;5.27）分；足部护理（3.82&plun;2.32）分；遵医嘱服药（9.21&plun;4.21）分.
2.32型糖尿病患者疾病认知、自我效能及社会支持得分（表1）
2.42型糖尿病患者自我管理与疾病认知、自我效能及社会支持的相关性分析（表2）
2.52型糖尿病患者疾病认知、自我效能和社会支持对自我管理影响的多元回归分析为进一步分析疾病认知、自我效能和社会支持对2型糖尿病患者自我管理的影响,以疾病认知、自我效能和社会支持得分为自变量,自我管理得分为因变量,做多元逐步回归分析.分析结果显示疾病认知、自我效能、社会支持依次进入回归方程,可解释2型糖尿病患者自我管理的52.5%,见表3.
2.62型糖尿病患者疾病认知、自我效能及社会支持对自我管理影响的路径分析通过查阅相关文献［6-8］及上述统计结果提出以下假设：（1）2型糖尿病患者疾病认知和社会支持对自我管理有直接及间接效应,间接效应均通过自我效能来实现.（2）2型糖尿病患者自我效能对自我管理有直接正效应.采用极大似然法对数据进行拟合,由于疾病认知与社会支持相关系数无统计学意义,因此设定其协方差为“0”,结果显示假设模型与样本数据能较好的契合,各项拟合指标较好,均达到标准值要求. 具体见表4,表5,图1.
3讨论
3.12型糖尿病患者的自我管理水平偏低本研究结果显示,2型糖尿病患者自我管理得分为（44.63&plun;10.73）分,处于较低水平,低于岳鹏等［9］的研究（52.39&plun;15.67）分.以往研究表明［10］,自我管理行为与2型糖尿病患者性别、文化程度、健康教育呈正相关,而本研究对象中男性相对较多,占64.5%,高中及以下文化程度者占56.4%,另外,岳鹏的研究对象为社区糖尿病患者,而医院门诊人群接受到的健康教育较少,自我管理水平偏低可能与此有关.自我管理各维度水平由高到底依次为遵医嘱服药、饮食、运动、血糖监测、足部护理.其中遵医嘱服药、饮食控制得分较高,处于中等水平,而血糖监测和足部护理得分较低,说明患者已经充分意识到药物、饮食两方面对控制血糖的重要性.分析原因可能为,患者最关心自己的血糖变化,而药物治疗会给患者带来快速的成功体验,使其对药物治疗充满信心,因此表现为较高的自我管理行为.本研究中患者血糖监测得分较低,一方面可能是由于大部分患者缺乏对自我血糖监测的正确认识,认为自我感觉良好就不需要监测血糖；另一方面,患者的经济条件、恐惧心理也会影响患者对自我血糖监测的管理.足部护理得分最低,分析原因可能是糖尿病足病程长且隐匿,短时间内看不出其危害性,加上多数患者对糖尿病足存在认知错误和知识缺乏,研究者在调查中发现,多数患者并不清楚为什么要进行足部护理,认为自己双脚没有任何症状,不需要检查,从而忽视了足部并发症.因此,医护人员应该针对足部护理这一薄弱环节进行有针对性的健康教育,普及糖尿病足相关知识,强化患者的危机意识,转变患者错误的认知,从而有利于足部自我护理行为的形成.
3.22型糖尿病患者疾病认知、自我效能、社会支持对自我管理影响的路径分析
3.2.1疾病认知对自我管理具有直接与间接正效应疾病认知是患者对疾病的感受和信念,能够引导患者的行为,包括寻求诊断、治疗及自身健康行为的形成,是直接影响疾病治疗的关键因素［11］.本组2型糖尿病患者的疾病认知与自我管理呈正相关（r等于0.526,P＜0.001）,即糖尿病患者疾病认知越高,其自我管理越好；回归分析表明疾病认知对自我管理有预测作用；进一步路径分析结果显示,疾病认知对2型糖尿病患者自我管理的总效应达0.43,疾病认知不仅对自我管理有直接正效应,还可以通过自我效能间接影响自我管理水平.Strauss等［12］研究结果证实,疾病认知各维度对自我管理行为具有重要影响,认为能在更大程度上控制自身糖尿病的患者,其饮食控制、运动、血糖监测等自护行为也越好.健康信念模式认为,健康行为主要取决于患者积极、正确的信念和态度.本研究结果显示,疾病认知越好的患者,越能够认识到某种疾病或危险因素的威胁及严重性,他们坚信采取相应的促进健康的行为会得到有价值的结果,而面对行为改变过程中可能出现的困难,他们会拥有更高的期望和信心,对自我管理能力有更好的认知和评价,进而促成健康相关行为的形成.因此,医护人员在糖尿病患者入院时应该评估其疾病认知水平,根据评估结果采取针对性的健康教育或心理疏导,提高患者的疾病认知,从而坚定患者血糖控制目标和采取正确行为的信念,使其能持之以恒的执行各项自我管理活动,延缓病情进展和并发症的发生.
3.2.2社会支持对自我管理具有直接与间接正效应本研究结果显示,2型糖尿病患者社会支持与自我管理呈正相关（P＜0.001）,说明患者得到的社会支持越多,其自我管理水平越好,这与国内外研究一致［9］.进一步路径分析结果显示社会支持对自我管理既有直接影响,还可以通过影响自我效能从而间接影响自我管理水平.社会支持是一种重要的外部资源,家庭支持是社会支持的主要来源,家庭成员能够给予患者更多的行为支持和情感支持,给患者提供更多生活上的护理,鼓励患者以积极、乐观的心态对待疾病,良好的心理状态可以增强患者控制疾病的信心,增强其自我效能,促使患者主动了解自己病情、学习疾病知识和自我管理知识,并在日常生活中坚持良好的自我护理行为.因此,医护人员应重视家庭成员也是患者健康维护的重要参与者,调动家属积极参与到糖尿病患者的疾病管理中,提高家属对糖尿病的认识,充分发挥家属的监督作用,有利于改变患者不良的生活方式,提高患者自我管理的依从性.
3.2.3自我效能对自我管理具有直接正效应自我效能是指个体从事某种行为并取得预期结果所需能力的信心或信念,它是糖尿病患者自我管理强大的预测因子,可以持续地预测患者的自我管理行为［4］.本组研究结果显示,2型糖尿病患者自我效能与自我管理呈正相关（P＜0.001）,即自我效能水平越高,自我管理行为越好.路径分析结果显示,自我效能可直接影响自我管理水平.自我效能与成就行为是相互促进的,自我效能较高的患者,在面对困难和挑战时,更加相信自己有克服困难的信心和能力；同时,自我效能越好的患者其行为动机也越好,动机决定了糖尿病患者自我管理的坚定性和持久性,使其有信心抗拒环境中的任何不利于血糖控制的因素,因此自我管理水平也越好.提示在临床护理工作中,医护人员在开展健康教育时应重视提高患者一般自我效能感,针对影响自我效能的影响因素制定干预措施,增强其自我效能,以达到提高其自我管理水平的目的.
4局限性
影响糖尿病患者自我管理的因素较多,如情绪、糖尿病知识、并发症等,而本研究未探讨上述变量对自我管理水平的影响,因此具有一定的局限性,有待进一步研究.
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