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小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后水、钠代谢紊乱的护理
徐飞 邓瑛瑛 夏纯 王晓艳
摘 要目的：探讨小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后水、钠代谢紊乱的特点及综合护理策略,以提高护理水平.方法：对2010年5月~2015年6月我院神经外科手术的19例小儿视交叉-下丘脑胶质瘤患儿的资料进行回顾性分析,总结护理方法.结果：术后尿崩17例,存在单纯高钠血症4例,间断性低钠血症11例,高钠和低钠血症交替显现4例,因低钠出现意识水平下降6例,并发抽搐4例.经强化治疗和护理,出院时恢复良好15例,稳定3例,重残1例.结论：在积极手术的情况下,小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后早期水、钠代谢紊乱比较常见,是护理的重点.采用综合护理措施,可帮助患儿过渡到平稳状态.
关键词小儿；下丘脑-胶质瘤；水、钠代谢紊乱doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.034
作者单位：510515广州市南方医科大学南方医院神经外科
徐飞:女,本科,护师
小儿视交叉-下丘脑胶质瘤并不多见,在其治疗策略方面,仍存在争议,大多数持保守的态度,主张动态观察,或放化疗.而我院神经外科的医师则主张积极手术治疗,主要原因有：（1）该部位的胶质瘤多为低级别肿瘤,预后与肿瘤切除程度相关.（2）肿瘤起病多较隐匿,发现时体积多较大,保守治疗的效果难以预测［1］.本文总结了护理方法,着重探讨术后水、钠代谢紊乱的特点及综合护理措施,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料2010年1月~2015年6月,共有19例视交叉-下丘脑胶质瘤患儿在我院接受了开颅肿瘤切除手术.其中男8例,女11例.年龄4~14岁,中位年龄7.6岁.肿瘤全切除16例,次全切除2例,部分切除1例.按WHO 2007年中枢神经系统肿瘤分类标准,肿瘤属低级别（Ⅰ,Ⅱ级）18例,高级别（Ⅲ级）1例.
1.2水、钠紊乱情况术后患儿意识基本清醒17例,意识障碍2例,包括昏迷1例,朦胧状态1例.清醒患儿中,口渴感消失或明显减退8例.19例患儿中,术后出现尿崩症17例,最高尿量750 ml/h,在治疗情况下,24 h尿量最多达6900 ml.存在单纯高钠血症4例,最高血清钠浓度为178 mmol/L.间断性低钠血症11例,最低血清钠浓度116 mmol/L.高钠和低钠血症交替显现者4例.因低钠导致意识水平下降6例,并发抽搐4例.
2护理
2.1严密观察,及时监测（1）直接指标的观察和监测.严密观察意识水平、血压、心率、呼吸、中心静脉压、尿量,及时准确留取血、尿标本送检,监测血、尿钠浓度和渗透压等.观察和监测的频率遵照医嘱执行,生命体征的观察多为每小时1次,中心静脉压4~6 h监测1次,血、尿钠浓度及渗透压水平12~24 h检测1次.病情有明显变化时,及时调整观察和监测的频率,并正确记录.（2）间接指标的观察和监测.注意患儿皮肤弹性、出汗情况、尿色是否正常,是否存在眼球凹陷,是否存在腹胀、呕吐,精神状态是否有改变,肢体肌张力是否有异常等情况.（3）定时对指标变化进行总结,掌握病情发展趋势.一般每6~8 h总结1次,病情严重的患儿,应每4 h总结1次,重点注意出入量是否平衡,相关的指标是否稳定或按预期的方向发展.如病情有特殊变化或治疗未达到预期效果,应及时报告医师,以便作出相应的处理或调整治疗方案.
2.2恰当纠正,精准干预小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后水、钠代谢紊乱多因尿崩所致,或伴有尿崩.治疗尿崩的药物可口服、肌内注射或静脉给药,一般情况下,采用口服给药或间断肌内注射给药更为安全,效果欠佳时需持续静脉注射垂体后叶素、或醋酸去氨加压素.用药期间要严格掌握药物的剂量、浓度,并注意观察尿量、尿色的变化和药物不良反应,及时调整给药速度.补液以生理盐水为主,高渗液体多用3%氯化钠.输液的速度主要参照患儿前1 h的尿量,原则上经肠内+肠外给予的液体之和应略多于前1 h尿量,以保证出入量能达到基本平衡［2］.
2.3积极预防次生并发症应对患儿水、钠紊乱的原因,严重程度及发展速度有一基本的判断,依据病情严重程度和发展速度,采取预见性护理措施.严重低钠导致昏迷的患儿,应注意保持呼吸道通畅,防止呕吐、误吸；腹胀严重者应禁食,必要时胃肠减压,抽搐的患儿及时给予抗癫痫药物；及时翻身,避免产生压疮.抗利尿激素过量可导致低钠血症,是患儿住院时间延长的原因之一.应用抗利尿激素过程中,如尿量减少,尿色加深,应及时减量或停药,并减慢输液速度.补液时,应结合中心静脉压和尿量,调整输液速度和输液量,防止发生心力衰竭.病情严重、发展速度快的患儿,应当积极处理,尽快纠正.病情相对温和的患儿,应当耐心、仔细地调整,切忌因治疗过度使出入量、钠浓度、渗透压水平出现大的波动,导致次生并发症发生.
2.4加强与患儿和患儿家属的合作水、钠代谢紊乱的症状多较复杂,调整周期较长,小儿对医务人员的依从性差,易对治疗产生抗拒,因此,治疗过程中,患儿和家属多会有痛苦、焦虑、沮丧的情绪,护理人员需对患儿及其家属进行心理护理,特别应加强对患儿家属的宣教,讲解水、钠代谢紊乱的表现、注意事项等问题,提高家属治愈患儿疾病的信心.取得家属的理解和配合,有助于各项护理工作的开展,也有利于患儿的早日康复［3］.
3结果
19例患儿住院时间16~48 d,平均23 d.至出院时,所有患儿的血钠水平均稳定,尿量控制在轻度多尿状态,每日出入量基本平衡.口渴感消失的患儿均有不同程度的恢复.但有9例患儿仍需1种或2种垂体前叶激素替代治疗,12例需抗利尿激素治疗.总体上,恢复良好15例,稳定3例,重残1例.
4讨论
小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后水、钠代谢紊乱的原因比较复杂,既可能是抗利尿激素分泌不当综合征,也可能是脑性盐耗综合征,或可能是医源性因素所致［2］.护理上,既要严格执行医嘱,又应充分发挥主观能动性.首先对紊乱的直接和间接表现有所认识,能及时地发现病情的变化.其次,能大体上判断出紊乱的严重程度、发展速度,采取个体化的护理方案.第三能有效地配合医师的治疗,对紊乱实施纠正和干预,力求尽快达到预期的目的,同时要防止用药过度或输液过快发生新的紊乱而出现新的并发症.
术后水、钠代谢紊乱的治疗主要包括使用激素纠正垂体前叶功能低下,使用抗利尿激素控制尿量,补液纠正脱水,补充高渗盐水纠正低钠血症,或限制液体入量以纠正稀释性低钠血症等措施.在纠正紊乱的过程中,原则上应以维持患儿血容量的稳定为首要目标,在此基础上,逐渐使血钠、血渗透压趋于稳定.通过19例患儿的护理资料的总结,我们体会到,高钠血症主要原因为尿崩,多数患儿对轻、中度的高钠血症耐受性好,控制尿量、补液即可有效纠正,在此过程中,应防止过度治疗［4］.高钠血症的过度治疗可导致低钠血症,因此,在应用抗利尿激素和补液的过程中,一旦患儿的尿量有所减少,即应降低药物的剂量或停药,并减少液体的入量.若患儿口渴感存在,合理和安全的做法是让患儿保持轻度的多尿,自行饮水调节.若患儿口渴感消失,则应注意补液,防止脱水.低钠血症的影响更为明显,严重的低钠血症或血钠下降的速度过快,患儿可出现昏迷、抽搐,甚至有生命危险,本组有6例患儿因严重低钠血症导致阶段性意识水平下降,4例并发抽搐,应引起高度重视,尽力避免.在纠正低钠血症过程中,要特别注意监测中心静脉压.中心静脉压的水平大体上能反应出低钠血症的原因,如中心静脉压低,需补液和应用高渗盐水,如中心静脉压正常或增高,则应限制液体入量,并酌情应用高渗盐水,必要时可用少量的利尿剂［5］.原则上,除非低钠血症导致病情危急,否则,低钠血症的纠正不宜过快,有文献报道,血钠上升过快可导致桥脑脱髓鞘病变［6］.在纠正低钠血症的同时,应及时给予抗癫痫药物防止抽搐发作.
总之,在积极手术的情况下,小儿视交叉-下丘脑胶质瘤术后早期水、钠代谢紊乱比较常见,处理也较为困难,是护理的重点,高质量的护理可起到“保驾护航”的作用.只要多方通力合作,患儿最终多可逐渐过渡到平稳状态.
参考文献
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（收稿日期：2016-01-15）
（本文编辑冯晓倩）
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