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铣刀在颈椎后路手术中的应用与手术配合
步秀兰 张琴 吴函 翁留宁
摘 要目的：探讨铣刀在颈椎后路手术中的应用价值与护理体会.方法：选择2013 年1月~2015年1月通过铣刀行颈椎后路全椎板切除减压患者30例为研究对象,观察铣刀减压操作与护理,观察患者手术时间、出血量及术中并发症的发生率.结果：所有患者颈椎后路手术中使用铣刀 ,骨缘光滑避免损伤硬膜及脊髓；术中出血（383.30&plun;88.00）ml,减少手术创伤；手术时间（178.80&plun;36.90）min,术中及术后未出现与操作相关的并发症.结论：在颈椎后路全椎板切除减压手术中,铣刀操作灵活,护理方便,安全可靠,可缩短手术减压时间,减少术中出血,减少手术创伤,值得推广.
关键词：铣刀；颈椎后路手术；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.042
作者单位：225001扬州市江苏省苏北人民医院手术室
步秀兰：女,本科,主管护师
通信作者：翁留宁
颈椎后路减压手术是治疗多节段和重症脊髓型颈椎病的主要方法,术中快速有效地切除病变棘突椎板,缩短手术时间,减少术中出血,避免术中并发症的发生是颈椎后路手术成功的关键.铣刀是神经外科常用的开颅工具,其头部圆盾、侧面开刃的设计在开颅过程中可根据需要对颅骨进行随意切割,并且在此过程中可以随意控制切割深度,同时其头部的圆盾设计可以避免损伤硬膜囊,使得开颅过程更加安全、快捷［1-2］.铣刀用于全棘突椎板切除,尤其对多节段较大病变的病例更为实用［3］.通过铣刀在神经外科的成功应用经验,我院从2013年1月将铣刀应用于颈椎后路全椎板切除手术,配合护理,取得良好效果,现将手术配合报道如下.
1临床资料
1.1一般资料选择2013年1月~2015年1月行颈椎后路全椎板切除加颈椎侧块后路钉棒内固定手术30例患者为研究对象,男18例,女12例.年龄42~63岁,平均53岁.颈椎后纵韧带骨化症14例,脊髓型颈椎病16例.30例患者均伴有不同程度的颈髓损伤的症状、体征.
1.2手术方法患者全麻后,俯卧石膏床.根据术前定位标志,以病变部位为中心,取后正中皮肤切口,剥离双侧椎旁肌肉,逐层显露棘突和椎板至两侧关节突,根据手术节段需要常规放置颈椎后路侧块螺钉或椎弓根螺钉,上纵向连接杆锁紧固定.应用高速磨钻在一侧侧块与椎板交界处开槽,范围以能插入气动铣刀头为准.更换气动铣刀头,在所需切除的椎板表面沿关节突内侧2~3 mm作标记,将铣刀头由磨钻开槽处置入椎板的下方、自下而上沿侧块内侧与脊柱矢状面成30°~50°角铣开椎板.铣刀切过程中用巾钳夹持棘突并持续牵拉,使椎板与硬膜间间隙增大,避免铣刀损失硬膜,同时给铣切处滴水降温,避免脊髓的热损伤.同法铣开另一侧椎板.用巾钳提起一端,常规用神经剥离子小心分离黄韧带和硬膜粘连,边分离边去除黄韧带和椎板.使用铣刀行颈椎后路全椎板切除减压及侧块螺钉固定后,充分冲洗,常规放置引流管后逐层关闭切口.
1.3结果所有患者颈椎后路手术中使用铣刀 ,骨缘光滑避免损伤硬膜及脊髓；术中出血（383.30&plun;88.00）ml,减少手术创伤；手术时间（178.80&plun;36.90）min,术中及术后未出现与操作相关的并发症.
2手术配合
2.1体位摆放患者全麻后,俯卧石膏床,保持曲颈位.翻身前准备好石膏床及各种大小合适的体位垫.摆体位时,一人站床头作有效牵引,手术医师、麻醉师、护士多人协调一致,缓慢搬动.俯卧后使患者眼睛及口鼻部置头架空隙处,双上肢自然放于身体两侧,双肩部用宽胶布牵拉至对侧髂后上棘并固定于床档上,胸腹悬空,用膝垫、软枕保护膝、踝.安放好体位后将床头摇高.当俯卧位手术时间相对较长时,长时间的压迫可使眼部的局部组织缺血缺氧,造成视网膜细胞受损［4］.因此,护士在护理时需特别注意保护患者的眼睛,将患者眼部置于头托的空隙处,尽量避免眼睑部皮肤接触头托对眼睛施加压力压迫眼球.同时,护士可在头架下方安放一面反光镜,术中利用光的反射原理,可方便准确地观察到患者的眼部情况,以便及时调整头部位置［5］.俯卧位时,患者全麻,失去自我保护,应注意包裹和支撑骨盆和下肢,以有利于下肢血液回流,避免腹部受压以免下腔静脉受阻.俯卧位对胸腹部压迫后也可能造成通气不足,特别是挤压横隔会严重阻碍呼吸功能,注意避免.
2.2物品准备术前准备常规颈椎后路减压手术器械和高速气动手术动力系统,其基本构造包括脚控开关及马达排气软管连接扩散器基座（以下简称脚踏）、氮气压力软管及高速压缩气动马达（以下简称马达软管）、扩散器、驱动附件、铣刀头等.其工作原理是利于氮气驱动马达高速旋转,再传递驱动附件和铣刀头高速转动进行了手术操作,转速20 000~75 000 rpm/min.脚踏和扩散器无需消毒,马达软管、驱动附件和铣刀头需要高压蒸汽灭菌,高压蒸汽灭菌物品放置在专用器械盒内以防马达软管、驱动附件和铣刀头受压变形.
2.3仪器的安装与拆卸巡回护士和洗手护士根据手术进展情况及时安装和调试铣刀,确保仪器的正常运转及手术顺利进行.巡回护士用扳手将减压表安装在氮气钢瓶上. 将黑色耐压管连接在减压表与脚踏上.安装滴过8滴润滑油的润滑扩散器（黑色塑料盖）,并且旋紧锁定,将手术台上灭菌的绿色马达软管接脚踏的一端连接到脚踏设备上. 打开氮气钢瓶总开关,调节减压阀旋钮,观察脚踏上的压力表红色指数为800 KPS即可；洗手护士连接高速压缩气体马达和铣刀头,先安装铣刀头,再套入铣刀套筒,箭头对箭头,向柄处压下弹簧扭至锁紧,检验：铣刀头可转动即为安装正确.轻踩脚踏开关,使马达运行30 s向马达提供润滑剂同时观察转速,设备正常运转即可.医师手握马达靠近软管处根据手术需要进行铣刀操作,洗手护士及时传递并收回铣刀.使用完毕,洗手护士拆卸马达手柄处铣刀,向刀头端推弹簧旋钮同时扭开套筒解锁即可.巡回护士关闭氮气钢瓶总开关.按下脚踏上减压阀按钮,排除余气,让脚踏上压力表指针到0.握紧马达软管,按压脚踏上马达管旁铜按钮,取下马达管.卸下马达管上的润滑油扩散器；卸下氮气钢瓶上的减压表耐压管,整理清洗保养各部件.
2.4积极主动配合手术颈椎后路手术是在脊柱领域开展的一项难度较大、风险较高的手术.颈椎后路手术涉及到特殊体位安放,且体位安放要求高,稍有不慎,即会造成患者的意外损伤,所以一定要加强对手术室护士颈椎手术知识的指导学习,加强体位安放技能的培训,考核合格后上岗,手术过程中严格按要求进行,发挥团队协作精神.颈椎后路手术所用仪器设备多,且专科特点强,在使用之前一定要检查其性能,确保完好,同时加强专科护士对仪器操作技能培训,必要时外出进修学习,以便更好地配合手术.铣刀行全椎板切除手术是一种微侵袭神经的手术,技术要求相当高,对手术护士的配合要求更高.手术医师全神贯注于术野的操作,洗手护士需集中精力,应熟悉每个手术步骤,掌握手术操作规律和术者的习惯,积极主动准确地配合手术.传递器械时,一定要传到术者手中并且不能触碰术者身体任何部位,同时不能碰撞手术床及铣刀等,以免影响术者操作的稳定性而出现危险.
2.5仪器的使用铣刀属于贵重器械,应与常规颈椎手术器械分开放置,轻拿轻放,以免影响铣刀的使用.铣刀脚踏或双极脚踏均放在手术者合适的位置（可根据医师的习惯放在左脚或右脚）,巡回护士根据手术医师的需要调换脚踏,如果没及时放到位或用完没及时拿走,不仅会影响手术配合质量,且容易导致手术者误踩脚踏而出现意外,后果不堪设想.为防止术中误伤,我科洗手护士术中常规用抽掉内芯的20 ml注射器外筒回套铣刀,以确保手术台上安全稳妥地传递与手术者,用完及时回套,安全可靠.操作时建议戴防护镜,避免术中的血液和组织碎屑飞溅,引起损伤或传播传染性疾病,增加术者安全［6］.铣刀转速20 000~75 000 rpm/min,用铣刀铣切椎板时,洗手护士递布巾钳夹持棘间韧带向上提拉棘突椎板,使棘突椎板与硬脊膜间隙增大,避免铣切时损伤硬脊膜和颈髓,避免大出血影响手术和术后效果.同时由于铣刀钻速极快,铣切椎板时会产生大量的摩擦热,易导致颈髓局部热损伤和血管扩张出血,因此需要不断给铣切部位降温.我科采用0～4 ℃的3％高渗冰盐水冲洗进行局部降温,同时还可将碎骨组织冲出.而使用高渗冰盐水浸泡冲洗创面可以有效减少出血,减轻创口肿胀,减轻疼痛,预防感染等并发症,促进切口愈合.
2.6加强对精密器械及仪器的管理、保养使用前马达上务必安装刚滴过油的润滑油扩散器且旋紧锁定,使用结束务必卸下润滑油扩散器后再将马达及铣刀高压灭菌备用,且在包装时驱动附件和铣刀头先用小包布包裹后再同马达管一起打包,防止锐利的铣刀头损伤马达管.术毕脚踏和扩散器无需消毒,使用湿纱布擦拭清洁干净备用.马达手柄处清洁时则要先锁住手柄,再用清洁保养油喷瓶喷洗手术柄处污屑,然后再开锁包装消毒备用.驱动附件和铣刀头用高压水冲洗,毛刷沾多酶液刷洗,清水冲洗.马达软管不可直接置于流水下冲洗,也不能使用硬刷清洗以免损伤,使用湿纱布擦拭干净,切忌马达软管的马达端进水导致损坏.马达软管、驱动附件和铣刀头放置在专用器械盒内,以防马达软管、驱动附件和铣刀头受压变形,高压蒸汽灭菌备用.设有专人负责管理铣刀器械,定点放置,定期检查灭菌日期.巡回护士使用后,应认真交接并做好记录,在使用过程中如发现有异常应及时报告并及时维修.
综上所述,在颈椎后路全椎板切除减压手术中,铣刀操作灵活,配合手术,安全可靠,可缩短手术减压时间,减少手术创伤,值得推广.
参考文献
［1］吴有志,罗良生,张健,等.经眉弓眶上锁孔入路显微手术治疗前颅底和鞍区病变［J］.中华神经外科疾病研究杂志,2011,10（4）：303-305.
［2］吕学明,袁绍纪,张荣伟,等.小脑扁桃体下疝切除术治疗Chiari畸形并脊髓空洞［J］.中国临床神经外科杂志,2010,15（3）：174-176.
［3］沈勇,赵国,刘波,等.椎管解剖学重建在胸椎椎管内病变手术中的应用［J］.中国临床神经外科杂志,2014,19（8）：455-457.
［4］毛爱娟.俯卧位脊柱手术眼部并发症的预防护理［J］.护士进修杂志,2012,27（1）：80-81.
［5］邢云.俯卧位脊柱手术患者的护理［J］.中华现代护理杂志,2012,18（35）：4279-4280.
［6］许平.动力系统在神经外科手术的应用［J］.中国当代医药,2012,19（27）：145-146.
（收稿日期：2015-03-09）
（本文编辑 冯晓倩）
手术论文范文结:
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