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《健康评估》实践教学模式的构建和应用

作者单位：832002石河子市新疆石河子大学医学院护理系

曹祝萍：女,硕士研究生,讲师

基金项目：石河子大学2013年教育教学改革项目（KG-2013-41）;

石河子大学青年骨干教师培养计划（3152YXY03042 ）

《健康评估》实践教学模式的构建与应用

曹祝萍李萍左彭湘王艳

摘要目的：探讨健康评估新实践教学模式的构建及应用效果.方法：将2013级124名护理本科生随机等分成对照组和试验组,对照组采用传统实践教学模式；试验组采用新实践教学模式：即改进问诊实践教学流程、实践教学同步开展养老机构实践、考核评价改革.结果：量化评价显示试验组健康评估能力5个指标的得分均高于对照组,五组数据之间的差异均具有统计学意义（P＜0.05）；质性评价显示无论是试验组学生还是教师均认为新实践教学模式有助于培养问诊及沟通能力、整体护理评估思维,有助于提高护理评估记录的书写质量和强化体格检查技能.结论：健康评估新实践教学模式有助于提高护理本科生的健康评估能力.

关键词健康评估能力；健康评估；实践教学模式；构建；应用

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.052

2011年3月,护理学由临床医学下的二级学科升为一级学科,进一步推动了我国高等护理教育及高级护理实践的发展.临床决策能力是高级实践护士（APN）重要的核心能力,没有稳固的基本护理基础不可能发展高级护理实践［1］.因此,在护理本科教育阶段培养学生使用护理程序、提高临床决策能力变得尤为重要.健康评估能力是临床决策能力的基础,它是培养护生收集资料、“以与医疗诊断不同的整体护理评估的思维模式”、确认患者的护理问题/护理诊断、监测病情变化、预测疾病发展的能力［2］,是护士提供高质量护理服务的必备技能.通常护生健康评估能力的培养主要依靠《健康评估》课程的理论教学与实践教学.2015年,基于我校2013版人才培养方案,以培养健康评估能力为主线对《健康评估》实践教学进行了教学改革,取得了较好效果,现报道如下.

1对象与方法

1.1对象2015年3~5月选择我校护理系2013级护理本科生124名为研究对象,女102名,男22名,年龄19～22岁.随机将学生等分为对照组和试验组,对照组采用传统实践教学模式,试验组采用健康评估新实践教学模式.试验组和对照组的实践教学任务均由相同教师担任,相同的考核项目由同一名教师监考,保证考核结果的真实性与可比性.两组护生的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性.

1.2方法

1.2.1对照组对照组采用传统实践教学模式,即问诊：课堂理论讲授→学生示教室角色扮演→临床见习；体格检查：学生观看各系统体格检查视频→教师示教→学生示教室练习→终结性操作考核；考核评价：实践教学占课程总评成绩的30%,其中体格检查20%,临床见习10%,体格检查由终结性操作考核成绩来评定.

1.2.2试验组试验组采用健康评估

1.2.2.1改进传统问诊实践教学流程拍摄并制作教师问诊视频；问诊教学流程调整为“学生观看教师问诊视频→学生示教室角色扮演→临床见习”；确立角色扮演、临床见习时的问诊评价标准.

1.2.2.2开展第二课堂——养老机构实践［3］确定服务对象：石河子市绿洲医院老年科是集养老、医疗、康复、护理为一体的养老机构.选择该机构中经医院确诊的、能进行正常沟通的老年慢性病（高血压、糖尿病、慢支等）患者31名.

编制第二课堂所需的相关表格：包括养老机构老年慢性病患者护理评估表及随访表.表格编制完成后,由教师就这两份表格的使用对试验组护生进行培训.

具体做法：学生2名一组为1名老年人服务,教研组共4名教师,每名教师负责指导8组学生.按照护理程序开展实践活动,每组学生首次实践需完成《养老机构老年人护理评估表》,其余每次完成评估表后,在诊断环节,学生在教师的指导下,开展小组讨论,确认护理问题/护理诊断、制定护理计划,实践教学共32学时（不含检验诊断）、周学时为4,第二课堂实践安排在实践教学开始的第2周周末开始,每周1次,共6次.

1.2.2.3评价改革调整实践教学考核所占比例至总评成绩的40%（体格检查20%、第二课堂实践10%、临床见习10%）,突出技能训练的重要性体格检查成绩评定实行形成性评价（抽考）与终结性评价相结合的方式（二者各占50%）,并确立相应的评分标准；体格检查教学流程调整为“学生观看各系统体格检查视频（课前）→教师示教→学生示教室练习→教师抽考、纠错→终结性操作考核”.

1.3评价标准

1.3.1量化评价护生健康评估能力评价：目前,国内学者对于护生健康评估能力的评价尚没有统一标准.一般认为应从健康评估理论、问诊及沟通能力、护理体检能力、阅读及分析相关检查报告的能力、病历书写能力等方面进行评价［4-5］.本研究从以下五个方面评价护生健康评估能力的提升情况.

表1健康评估能力量化评价内容与标准

评价内容具体内容与分值评分要求

体格检查终结性评价（100分）1.准备阶段（10%）

2.体检阶段（85%）

3.理论提问（5%）1.四个准备体现完整

2.体检内容完整,操作规范,过程有序,用时合理,体现人文关怀

3.操作相关基础理论掌握情况

问诊角色扮演（100分）1.病例设计（20%）

2.准备阶段（10%）

3.会谈阶段（60%）

4.艺术表现（10%）1.病例设计科学、合理

2.四个准备体现完整

3.会谈内容完整,循序渐进,恰当应用会谈技巧,时间控制合理

4.表演自然、流畅

临床见习问诊（100分）1.开始阶段（10%）

2.深入阶段（80%）

3.结束阶段（10%）内容完整,循序渐进

护患沟通自然,恰当应用会谈技巧

时间控制合理

护理评估记录书写及诊断思维能力（100分）1.护理评估记录（50%）

2.护理诊断及合作性,问题书写（50%）1.记录完整、准确、详实

2.书写正确、排序合理、无遗漏

期末考试案例分析题（10分）病人,女性,68岁,与家人发生争执时突感头晕、头痛,跌倒在地,呼之不应,由家人急送医院.患者有高血压病史,长期服用降压药物,血压控制较好.体检：体温39 ℃,脉搏92次/min,呼吸24次/min,血压110/80 mmHg,心、肺、腹部体检未见异常.神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失,左侧上、下肢肌力0级,有排便排尿失禁.GCS评分3分.

问题：根据评估的结果,列出该病例主要护理诊断及诊断依据?1.护理诊断、合作性问题书写正确；排序合理；数目：至少5个

2.诊断依据书写正确

1.2.3.2质性评价（1）学生.采用立意取样法选取试验组学生进行半结构式访谈,访谈的主要问题包括：观看问诊视频对改善护生问诊能力的作用；养老机构实践对护生交流与沟通能力的作用,对护生进行资料分析、做出护理诊断的作用,对护生护理评估记录书写的作用；体格检查形成性评价（抽考）对体格检查技能掌握的作用；其他的感想、收获及建议.（2）教师.参与本项目的4名教师根据试验组与对照组学生的实训表现（问诊角色扮演和体格检查）、临床见习、护理评估记录书写质量等方面给出评价意见.

1.3统计学处理采用SPSS 20.0统计软件进行计量资料的录入与分析.计量资料比较采用两独立样本的t检验或t′检验,检验水准α等于0.05.

2结果

2.2质性评价及访谈结果

2.2.1护生评价优点：观看问诊视频使护生对问诊的步骤、技巧、注意事项等加深了感性认识,观看视频后再准备角色扮演、临床见习更为容易.随着实践的深入,护生会有意识地使用问诊及沟通的技巧,沟通效果也有了很大改善.连续性的实践及教师的指导使护生建立了“以评估及诊断结果来指导护理服务”的理念；从健康资料中发现问题、分析问题、拟定护理诊断的能力有了提高；掌握护理诊断的数量有了明显增加；能够做到全面系统地书写护理评估记录.体格检查形成性评价（抽考）使护生练习的紧迫感增强,每次实训课都练得很扎实,重视了与操作相关理论知识的学习和积累.不足：进一步加强高校和养老机构之间的协调,使机构的医护人员为护生提供更多关于老年人用药、治疗、护理等相关信息；教师需增加机构实践现场指导的次数.

2.2.2教师评价角色扮演环节,无论是剧本的设计与撰写（体现问诊过程与技巧）还是现场表现,试验组均优于对照组.体格检查环节,试验组护生练习的主动性、积极性较高；很少因为说话、玩手机等需要维持纪律的情况；护生与教师的主动交流明显增多；终结性考核时,试验组学生的操作与理论熟练程度均好于对照组.临床见习环节,试验组护生与患者的沟通不拘谨、很自然,有很好的团队协作精神,问题比较全面且有序；试验组护生提交的护理评估记录少有漏项,提出的护理诊断的准确性较高.

3讨论

3.1新实践教学模式有助于提高护生的问诊能力问诊是收集健康资料的主要手段之一,掌握问诊技能和技巧是确保健康资料完整、准确的关键,也是作出正确护理诊断的基础.从传统的健康评估实践教学中我们发现：一是尽管理论课上教师已对问诊进行了精讲,但学生的角色扮演并不能很好地体现问诊的过程及技巧；二是临床见习中面对患者进行问诊时仍存在紧张、问题混乱、漏问、技巧欠缺等诸多问题；三是有限的临床见习机会及小组问诊的组织方式难以使每个护生的问诊能力得到有效的训练.

本次改革内容之一是拍摄教师问诊视频,安排学生在理论课学习的基础上观看,这使护生增加了对问诊的感性认识,从“问诊是什么”顺利过渡到“问诊怎么做”.问诊角色扮演、学生及教师的评价显示,试验组的表现优于对照组,表明改进教学流程很好地促进了护生对理论知识与问诊实践的融会贯通,提高了问诊能力.改革的另一内容是在常规实践教学的同时新增了养老机构实践的环节［3］.实践采取结对、责任到人的原则,以随访方式进行、时间相对较长,这不但使每个护生参与实践的机会大大增加,还增强了他们的主人翁意识与责任感. 熟能生巧,随着实践的深入,护生会有意识地使用问诊及沟通技巧,沟通效果有了很大改善.最后一次的临床见习问诊评分、学生及教师的评价表明养老机构实践有助于培养护生的问诊及沟通能力.

3.2新实践教学模式有助于强化护生的体格检查技能传统的体格检查的实践教学采取终结性评价,这种评价方式存在诸多弊端：不能如实反映学生的技能掌握水平；每次实训课没有考核目标,学生在思想上缺乏紧迫感,有时甚至需要维持纪律；仅凭教师巡视很难发现学生练习的薄弱之处.

实践教学模式健康评估将形成性评价与终结性评价相结合,做了以下改革：第一,将体格检查内容划分为4个一级模块,各模块又按照检查部位划分为若干个二级模块；形成性评价的内容为二级模块及相关理论知识,终结性评价的内容为随机抽取的一个一级模块及相关理论知识；向学生说明并印制两种考核的内容、评分标准及相关理论知识的要点；这样改革的目的是明确每次实训课的目标,给学生一定的压力、迫使其自觉加强联系,促进实践技能与理论知识的融会贯通,使学生做到能知其然也能知其所以然.第二,进一步加强集体备课,将教师的教学操作方法统一化,避免不同教师之间因手法不一致使护生无所适从的情况发生；细化每个操作手法的要点及扣分细则,每个教师负责考核固定的内容,保证考核的公平和公正.体格检查终结性评价显示,试验组得分明显高于对照组,表明新实践教学模式有助于强化护生的体格检查技能.

3.3新实践教学模式有利于培养护生的整体护理评估思维《健康评估》（第3版）指出,课程目标在于培养护生“以与医疗诊断不同的整体护理评估思维模式”确认患者的护理诊断/护理问题能力［2］.整体护理评估思维是在整体护理理念基础上形成的诊断性思维,掌握护理程序的应用是其内在要求.目前的临床见习常局限于某患者一次性健康资料的收集、整理和诊断,这使得评估、诊断与计划、实施、评价割裂开来；同时在前期课程中也未设计连续的护理程序应用实践的环节,这些均不利于护生整体护理理念的建立.此外,见习报告常以小组作业形式提交、教师的评价反馈往往滞后,且缺乏师生面对面的交流与讨论, 难以达到有效训练诊断性思维的目的.

养老机构实践以护理程序为指导,护生体验了动态的、连续的、整体的护理服务［3］.随着实践的深入,护生改变了以往“随意、无准备”的情况,形成了以评估及诊断结果来指导护理服务的理念,很好地强化了评估意识.确定护理诊断是护生学习的薄弱环节, 实践中采取了“组内讨论确定初步的护理诊断→教师指导下进行小组间研讨→教师点评小结”的步骤进行.研讨型教学在这一环节的应用,强化了护生对于护理诊断基础知识的掌握,培养了护理本科生的诊断性思维能力和自主学习能力.新实践教学模式中增设的养老机构实践环节是培养护理本科生健康评估能力的重要途径,与传统的临床见习可实现优势互补.

4小结

本研究显示,健康评估新实践教学模式有助于提高护生的健康评估能力,但仍需要进一步的探索和努力.在问诊教学中,可以问诊视频为基础,将翻转课堂教学模式引入并贯穿于问诊的理论与实践教学中,促进学生问诊技能的培养［6］.在养老机构实践环节,应加强高校和养老机构双方的协调沟通,这有助于解决护生在机构实践中遇到的问题,提升其成就感；此外还要提供相应的师资支持.在体格检查技能训练环节,重点是加强护生理论与实践的融会贯通,考核评价改革仅是“指挥棒”,可在此基础上进行更多内容上的改革：如将体格检查教学中的重点与难点内容与实践技能操作结合,制作成若干个微课,学生通过观看微课视频,可加深对各项操作的理解,提升对重点、难点及易错操作的掌握程度,既增强了学习的生动性与趣味性,又方便了护生的自主学习［7］.

参考文献

［1］黄金月.高级护理实践导论［M］.2版.北京:人民卫生出版社,2012：13.

［2］吕探云,孙玉梅.健康评估［M］.3版.北京:人民卫生出版社,2012:1.

［3］曹祝萍,王艳,左彭湘,等.养老机构社会实践对护理本科生健康评估能力的影响［J］.护士进修杂志,2015,30（6）：508-510.

［4］胡梦晶,朱雪娇.基于奥马哈系统的护生护理评估能力培训［J］. 护理学杂志,2015,30（23）：69-72.

［5］孙志岭,徐桂华,文,等.标准化患者与高仿真模拟人对护生护理评估能力培养的比较研究［J］.重庆医学,2014,43（34）：4699-4701.

［6］原凌燕,唐富山,王万玲.翻转课堂在健康评估课程实验教学中的应用——以问诊为例［J］.卫生职业教育,2015,33（20）：53-55.

［7］陈雪香.微课在健康评估实验教学中的作用［J］.牡丹江医学院学报,2015,36(5):136-138.

（收稿日期：2015-09-03）

（本文编辑冯晓倩）

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