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简易测压装置测定俯卧位腰椎后路手术患者颜面受压压力的意义
摘 要目的：探讨俯卧位腰椎后路手术患者术中合理的头颈姿态.方法：以厚度1.5 cm的软垫逐层加高或降低头部垫枕高度；以500 ml规格的软包装塑料袋（抽出液体200 ml）替代硅胶垫,连接动脉测压装置,对49例气管插管全麻下行腰椎后路手术患者不同头颈前曲角度时面颊受压压力进行测定,观察术后并发症.结果：面颊受压部位简易测压装置测压结果：标准体位时（头颈下垂角度15°～25°）,P0等于(24.08&plun;2.43)mmHg；升高垫枕,P1(垫高1.5 cm)等于( 27.69&plun;2.59）mmHg；P2(垫高3 cm)等于（31.23&plun;2.35）mmHg；降低垫枕,P-1(降低1.5 cm)等于（18.37&plun;2.35）mmHg；P-2(降低3 cm)≤16 mmHg.术后发现面颊部Ⅰ°压疮1例,无眼睑、口唇部位水肿.结论：将头颈一侧偏转限制在30°以内,将头颈下垂（前屈）控制在15°～25°（与双侧肩胛骨连线平面夹角）之间作为俯卧位体位摆放标准,可以保证面-颈部皮下毛细血管回流通畅,减少面颊水肿或压疮,同时减少颈椎损伤的危险.
关键词腰椎后路手术；俯卧位；颈椎屈曲；面部压疮doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.030
Significance of simple pressure measuring device in measurement of facial pressure soresof the patients undergoing posterior lumbar surgery in prone position
SHEN Wei-ye,FEI Jian-ping,SUN Rong,et al（Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Suzhou215300）
AbstractObjective：To discuss the reasonable head and neck posture of patients undergoing posterior lumbar surgery in prone position.Methods:By increasing or reducing the head pillow height layer by layer with 1.5 cm-thick soft cushion, or replacing the silicone pad with 500 ml soft-packing plastic bag (200 ml liquid extracted) to connect with an arterial pressure measuring device, the facial pressure of 49 patients of intubation anesthesia undergoing posterior lumbar surgery with different head and neck forward curving angles was measured, and then they were observed for postoperative complications.Results:The pressure result measured by simple facial pressure measuring device: in standard posture (head and neck dropping angle 15°~25°):P0等于(24.08&plun;2.43)mmHg; pillow height increased: P1(cushion height 1.5 cm)等于( 27.69&plun;2.59）mmHg; P2(cushion height 3 cm)等于(31.23&plun;2.35)mmHg; pillow height lowered: P-1(reduced by 1.5 cm)等于 (18.37&plun;2.35) mmHg; P-2(reduced by 3 cm)≤16 mmHg. It was discovered after operation that one case of these patients had cheek pressure sores I, without swelling in eyelids and lips. Conclusion: To limit the deflection on one side of head and neck within 30° and control the head and neck drooping (forward curving) within 15°-25° (included angle with the plane of connecting lines of shoulder blades on two sides) as standard prone position could guarantee an unobstructed return of subcutaneous capillary vessels of face and neck, reduce the cheek edemas or pressure sores, and also reduce the risk of cervical spine injury.
Key wordsUndergoing posterior lumbar surgery; Prone position;Flexion of cervical spine;Facial pressure sores
前冲俯卧位手术患者颜面部压疮发生率在2.74%～7.14%［1］,当手术时间超过4 h,压疮发生率更高［2-3］.临床普遍采用不同材质或者不同形状的辅垫［4］,或者加强关键部位的防护［2］,减少俯卧位手术患者术中压疮的发生；头颈姿态对颜面部受压压力改变的研究以及颜面受压压力与颜面压疮发生的相关性研究较少.本实验采用简易测压装置,观察不同头颈屈曲情况下颜面部受压压力的改变,试图找寻俯卧位手术中合理的头颈屈曲角度.现将结果报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选择2015年11月~2016年4月我院脊柱骨科拟行俯卧位腰椎后路择期手术患者49例,男31例,女18例.平均年龄（59.60&plun;12.84）岁.平均体重指数（23.89&plun;3.65）.手术时间53～158 min,平均（97.54&plun;26.88）min.腰椎管减压并椎间隙融合、内固定手术31例,胸、腰椎骨折切开复位内固定手术14例,腰椎后路内植物取出术4例.术前常规禁饮禁食,入室先开放右侧颈内静脉,一侧桡动脉穿刺持续测压、常规心电图、指脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳波形监测.
1.2体位摆放在手术转运床上完成视频喉镜引导下气管插管术,然后将患者翻滚、托举、平移至手术床,使用马蹄形硅胶垫保护患者,俯卧位时均保持头颈低垂（前屈）15°～25°（与双侧肩胛骨连线平面夹角）松弛状态,一侧偏转＜30°,一侧面颊用硅胶软垫支撑固定.
1.3试验方法
1.3.1俯卧位面颊受压压力测定将500 ml软包装生理盐水抽出200 ml,增加软袋表面柔软度,以棉垫包裹置入面颊下.将5号输液尼龙针与一次性使用压力传感器连接并排气,将针头插入500 ml软包装生理盐水袋内,并确保与袋内生理盐水连通.调“0”点设定在面颊接触平面,测定袋内生理盐水压力,间接反映面颊受力情况.
1.3.2观察项目摆放标准体位后测定面颊受力（P0）,并依次用厚度1.5cm软垫加高和降低垫枕高度并测定面颊受力分别为P1(垫高1.5 cm)、P2(垫高3 cm)、P-1(降低1.5 cm)、P-2(降低3 cm).术后2 h回访患者,观察有无颜面、眼睑、口唇等部位水肿或压疮,询问有无咽喉部疼痛不适或声音嘶哑,有无低氧血症或肺部、上呼吸道感染症状.
2结果
2.1面颊受压部位压力测试结果标准体位时P0等于（24.08&plun;2.43）mmHg；将垫枕加高1.5 cm和3.0 cm,P1等于（27.69&plun;2.59）mmHg,P2等于（31.23&plun;2.35）mmHg；降低垫枕1.5 cm和3.0 cm,P-1等于（18.37&plun;2.35）mmHg,P-2≤16 mmHg.
2.2术后并发症术后2 h面颊局部Ⅰ°压疮1例,无眼睑、口唇水肿,无颈项增粗,无延迟拔管.术后咽部疼痛2例,无声嘶；2例单侧口角水肿并局部糜烂,与术中气管导管偏向一侧固定,持续压迫口角黏膜有关.
3讨论
本实验受简易膀胱测压装置［5］的启发,结合动脉压力传感器,制作简易测压装置,可持续、动态监测面颊受压压力,并以此调整俯卧位全麻手术患者术中头颈姿态,术后颜面部发现Ⅰ°压疮1例（2.08%）,低于文献报道［1］,效果显著,无颜面水肿、颈项肿胀等发生.
我们将头颈向一侧偏转限制在30°以内,将头颈低垂（前屈）控制在15°～25°（与双侧肩胛骨连线平面夹角）之间,使颈项处于松弛状态,此时测定面颊受压压力是20～26 mmHg,平均（24.08&plun;2.43）mmHg；降低垫枕,压力低于20 mmHg,颈项处于半悬空状态,利于减少术后颜面压疮的发生,但是增加胸部受压程度；增加垫枕高度,减小与肩部平面夹角,垫枕增高1.5 cm和3 cm,面颊受压压力分别增高至（27.69&plun;2.59）mmHg和（31.23&plun;2.35）mmHg,当颈项与肩部保持水平位时,压力超过34 mmHg.颜面部水肿的生成与受压部位皮下毛细血管网回流障碍、毛细血管的静水压升高有关.一般认为,皮肤层下血管可承受压力为32 mmHg,超过此限度,影响血流甚至缺血,有压疮发生的可能［6］.动物实验证明,在气管导管套囊内压力为30~50 cnH2O(22.55～37.60 mmHg)之间时,光镜下观察到气管黏膜存在不同程度损伤,压力越高损伤越重［7］.因而,将额面、面颊部受压压力控制在30 mmHg以内是比较安全的,原则上不超过35 mmHg.在本实验中将简易测压装置的安全值设定在30 mmHg以内,所有患者术后均无颜面、眼周、口唇水肿发生,无明显口咽疼痛出现,但术后仍然出现颜面部Ⅰ°压疮1例,可能将简易测压装置的安全值设定在26 mmHg以内更安全.在简易测压装置中以减压处理的500 ml软包装生理盐水袋替代硅胶垫,确保充分的面颊接触受力面,但其柔软度不及硅胶软垫,在相同体位条件下,本实验面颊受压压力测定值可能高于采用硅胶垫时实际受压压力.
颈椎正常活动度：颈椎中立位下屈伸活动度为 35°~45° ；左右侧弯分别为45°；左右旋转分别为 60°～80°［8］.头部侧曲20°或40°时,颈椎椎间孔缩小15％和23％［9］,我们将一侧偏转限制在30°以内,以减少对椎动脉血流通畅的影响.理论上,在俯卧位时,使患者保持正中位或者有限的头颈背伸,更加符合颈椎生理前曲的要求.但头颈背伸同时向一侧偏转,患者颈后皮肤及皮下组织明显臃肿,可能影响颈部循环通畅；在实验中发现,升高垫枕,患者颜面受压压力明显升高,当患者头颈趋于正中位（颈项与肩部平齐）时,受压压力升高并超过34 mmHg,接近设定的测压压力允许值的上限（35 mmHg）,增加压疮发生机会.因此,在俯卧位手术中,采用有限的颈前屈体位更合理.周小敏［10］在治疗颈椎生理曲度异常时,采用动态成角牵引法（将牵引角度在屈曲位25°、中立位、后伸位15°三种姿态之间转换）,疗效明显优于传统静态垂直牵引法.因此我们将俯卧位头颈向前屈曲限制在25°以内.在实验中发现,当患者头颈下垂角度（向前屈曲）超过25°时,颜面受压压力下降明显,甚至低于20mmHg,此时,患者颈项处于半悬空状态,虽然利于减少术后颜面部压疮的发生,但是增加眼睑、眼球部位（处于最低位）的水肿；而且,全麻术中颈后肌群长时间处于松弛、过伸状态,增加术后颈后肌群损害.我们将颈一侧偏转限制在30°以内,将头颈向前屈曲控制在15°～25°（与双侧肩胛骨连线平面夹角）之间作为俯卧位体位摆放标准,兼顾了颈椎生理屈曲、头颈部皮下血流通畅、颜面部受压及术后压疮等诸多因素,值得在临床推广.
在测压过程中,调整患者头颈位置、增加或者抽取垫枕时,需要双手托举患者头颅,客观上起到变换受压部位、间断恢复受压部位血流的作用,故而,本实验中压疮发生率低于文献报道.使用柔软的硅胶敷贴将眼睛、额、面颊等易损害部位保护起来,更安全.
总之,依据简易测压装置测定的面颊受压压力进行俯卧位手术患者头颈体位的调整,将头颈一侧偏转限制在30°以内、头颈下垂（前屈）限制在15°～25°（与双侧肩胛骨连线平面夹角）之间,可以保证面-颈部皮下毛细血管回流通畅,减少面颊水肿和压疮,同时减少颈椎损伤的危险.
参考文献
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（收稿日期：2016-10-28）
（本文编辑崔兰英）
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