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核查单对预防呼吸机相关性肺炎集束护理措施依从性的影响
作者单位：225001扬州市江苏省苏北人民医院
潘春芳:女,本科,主管护师
通信作者：窦英茹,女,本科,副主任护师
基金项目：江苏省苏北人民医院院级基金资助项目（yzucms201445）
摘 要目的：探讨呼吸相关性肺炎（VAP）集束护理措施核查单(checklists)对预防VAP集束护理措施依从性的影响.方法：选择2014年6月～2015年6月入住ICU机械通气时间>48 h的患者300例为研究对象,随机等分为对照组和试验组,对照组常规使用VAP集束护理措施；试验组使用VAP集束护理措施checklists,专人记录患者年龄、性别等一般情况和各项集束预防措施执行情况,比较分析使用checklists对集束护理措施依从性的影响.结果：checklists能够明显提高VAP集束预防措施依从性,两组比较有统计学意义（P<0.05）.结论：实施VAP集束护理措施checklists能提高VAP集束护理措施的依从性,降低VAP的发病率.
关键词集束护理措施核查单；呼吸相关性肺炎；依从性doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.009
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指气管插管或气管切开患者机械通气48 h或撤机拔管48 h内出现的肺炎,是ICU内接受机械通气患者最常见的感染性疾病之一.随着机械通气技术在ICU的广泛使用,如何有效预防VAP的发生成了大家重点关注的问题之一.近年来国内外在循证医学的基础上采用VAP集束化管理方案［1］,以减少VAP的发生.但在临床实践中,VAP集束化管理方案并不总是能取得满意的的临床疗效,其中医护人员对VAP集束化管理方案的依从性可能是一个重要因素,而提高医护人员的依从性可以改善临床效果［2］.重症医学科核查单即根据现有循证医学知识和所在重症医学科的特点,制定全面、通用的ICU每日工作清单,并根据工作清单核实工作落实情况,从而减少或避免临床诊治
工作中的遗忘和失误,使医疗质量得到提高［3］.我科根据预防VAP的集束措施制成checklists,以提醒护理人员,从而提高各措施执行的依从性,效果好,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料选择2014年6月～2015年6月入住ICU并且机械通气时间>48 h的患者300例,随机等分成对照组和试验组,对照组常规使用预防VAP集束护理措施,试验组采用checklists核查单预防VAP集束护理措施,进行每日评估及目标监测.对照组男87例,女63例；年龄（58&plun;10.0）岁；APACHE Ⅱ评分（18.25&plun;5.28）分.试验组男81例,女69例；年龄（54.00&plun;11.00）岁；APACHE Ⅱ评分（16.85&plun;7.15）分.两组在性别、年龄、APACHE Ⅱ评分方面比较无统计学意义（P>0.05）,具有可比性.
1.2方法对照组采用常规预防VAP集束护理措施,试验组采用checklists护理,具体为：(1)成立VAP预防小组,制定预防VAP集束护理措施checklists,对全科护理人员进行checklists培训,掌握使用方法.(2)对符合入选标准的患者进行一般情况的记录.（3）由专人检查并记录两组患者的各项集束护理措施即手卫生、床头抬高＞30°、洗必泰口腔护理4次/日、持续声门下吸引、密闭式吸痰、肢体加压治疗3次/日、气囊压力监测6次/日的执行情况.
1.3VAP诊断标准根据中华医学会重症医学分会2013年制定的“呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南”［4］VAP诊断标准为使用机械通气≥48 h后或撤机拔管48 h内,胸部X线影像可见新发生的或进展性的肺部浸润阴影；同时具备下列条件之一：（1）外周血白细胞总数增高(>10．0×109/L或﹤4×109/L).（2）体温＞38℃或＜36℃.（3）气管支气管内出现脓性分泌物.需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病.
1.4观察指标记录患者的年龄、性别、诊断、APACHE-Ⅱ评分,总置管天数,机械通气时间,手卫生(每天观察3次,每次每个患者观察5个洗手指征)、床头抬高＞30℃（每天观察3次）,并通过监控录像记录每天肢体加压治疗、口腔护理、气囊压力监测的次数（肢体加压治疗每天应该3次,口腔护理每天4次,气囊压力监测每天6次）,分别记录各项措施的执行次数,以达到应该执行次数的90%及以上为依从,未达到应该执行次数的90%为不依从.
1.5统计学方法所有数据应用SPSS 18.0 软件包进行统计学分析,计量资料比较采用两独立样本的t检验,计数资料采用两独立样本的χ2检验,检验水准α等于0.05.
2结果
2.1两组患者手卫生、床头抬高>30°及肢体加压治疗依从情况比较（表1）
2.2两组患者口腔护理和气囊压力监测依从情况比较（表2）
3讨论
VAP是机械通气患者最常见的并发症之一,国内外的发病率和病死率均较高.国外报道,VAP发病率为1.6～52.7‰机械通气日,病死率为14%～50%；在我国VAP发病率为8.4～49.3‰机械通气日,病死率为19.4～51.6%［4］.VAP可导致接受机械通气患者的住院时间和ICU留治时间延长,抗菌药物使用增加,并导致重症患者病死率增加,严重影响重症患者的预后.因此,采取有效的措施预防VAP的发生,具有重要的临床意义.
有研究显示,高依从性的呼吸机集束化策略能有效降低VAP的发生率及改善患者疾病预后,临床依从性是影响其有效性的显著因素［5］.国外有报道在ICU仅通过提高医护人员的依从性就可明显减少VAP的发生［6］.重症医学核查单首创于美国,它的应用使得重症患者平均ICU停留时间由原来的2.2 d降至1.1 d,使导管相关血流感染发生率从2.7‰降至0［3］.
本研究参考美国堪萨斯州立大学附属医院ICU制订的重症医学核查单,将预防VAP集束护理措施制成checklists,以提醒护理人员落实各项措施的执行.结果显示,使用checklists组患者手卫生的依从性较对照组高,床头抬高＞30℃依从性和使用肢体气压治疗依从性以及洗必泰口腔护理依从性气囊压力监测依从性（P＜0.05）,差异具有统计学意义；并且试验组的VAP发生率由9.3‰降至4.5‰ ,说明使用Checklists提高了医护人员的依从性,降低了VAP的发生率.这与吴玲玲［5］和Rello J［6］等的研究结果相似,checklists可以提高医护人员的依从性,降低VAP的发生率,对预防VAP的发生有显著的作用.
4小结
VAP是ICU内发生率最高的感染类型,与患者机械通气需求增加、住院时间延长和死亡率增高等有关.因此,降低VAP发生率是ICU医院感染控制的重要目标.研究表明采用核查单的方法可以有效提高护理人员实施各项集束护理措施的依从性,从而最大程度降低机械通气患者发生VAP的概率.
参考文献
［1］谭景予, 陈锦秀．呼吸机相关性肺炎集束化护理力案的制订与管理［J］.中华护理杂志, 2011, 46(7) ：731-733.
［2］骆勇,贾文钗,王征.依从性表格法实施呼吸机相关性肺炎集束化管理的临床疗效［J］.中国呼吸与危重监护杂志,2012,11（4）：358-361.
［3］邱海波,刘大为.重症医学-2012［M］.北京：人民卫生出版社,2012：20.
［4］中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南（2013）［J］.中华内科杂志,2013,52（6）：1-20.
［5］吴玲玲,顾佳怡,金恋欢,等.呼吸机集束化策略依从性对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响［J］.护理学杂志,2013,28（17）:1-3.
［6］Rello J,Chastre J,Comaglia G,et a1．A EumpeaJl care bundle for management of ventilator．associated pneumonia［J］.J Crit Care,2011,26（1）：3-10．
（收稿日期：2015-11-08）
（本文编辑刘学英）
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