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补中益气汤加减治疗便秘验案一则
【摘 要】补中益气汤出自李杲的著作《脾胃论》,是其甘温除热之代表方剂,方由黄芪、白术、人参、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡八味药物组成.有健脾益气、升阳举陷等功效,主治饮食劳倦、气虚发热、脾胃虚弱、清阳下陷诸证.临床应用广泛,今遇一例便秘患者,依其症状、审其病因乃因脾虚气弱,大肠传导无力所致,故方选补中益气汤随证加减,疗效显著.
【关键词】补中益气汤；脾虚；便秘
补中益气汤,出自李东垣所著之《脾胃论》.是其根据《内经》“损者益之”、“劳者温之”法则形成的,他强调“伤其内为不足,不足者补之”,“大忌苦寒之药损其脾胃”,故而提出“以诸风药升发阳气,用辛甘温药接其升药”的治疗法则,升华脾胃之阳气,以充足元气,阴火热邪潜藏,称之为甘温除热法,补中益气汤是其代表方剂之一[1].临床多用于治疗脾虚气弱诸症,功可益气健脾,升阳举陷,现将运用补中益气汤加减治疗便秘验案一则报告如下.
毕某某,女,19 岁.2016 年3 月2 日初诊,就诊时：患者排便不畅1 年余,伴有矢气频转,晨起嗳气,纳佳,寐安,大便2-3 日1 次,质偏软,月经后期,末次月经2016 年2 月5 日,舌淡苔薄白,脉细.四诊合参,当属脾虚气弱,兼有气滞,治以健脾益胃,温中行气.故当用补中益气汤加减：炙黄芪20g、党参20g、炒白术20g、升麻5g、柴胡6g、当归20g、陈皮6g、炙甘草10g、茯苓30g、葛根30、白芍10g、防风6g、吴茱萸3g、羌活10g、干姜6g、大枣5 枚.7 剂水煎服,日一剂,分早晚两次温服,每次约150ml.嘱忌服生冷之品.
2016 年3 月9 日二诊：大便基本成形,1-2 日一行,患者矢气明显减少,但仍手足不温、月经未至、舌淡苔薄白、脉细.阳虚为气虚之甚,气虚则无以推动血脉运行；脾肾阳虚则运化腐熟水谷失司、气血虚少凝滞而月经延期.故前方减去陈皮,党参30g、干姜10g、炙甘草20g 加量,加菟丝子10g,生姜3 片同煎以助脾胃之温运,继服7 剂.
2016 年3 月16 三诊：大便已成形、每日一行、手足转温、月经仍未至、脉细而稍有力.避免诸药温燥祛湿太过恐伤阴液,故减去前方温燥之干姜、生姜,茯苓20g、羌活6g、炙甘草15g 减量,加益母草15g.
按：脾主大腹,一为脾藏于腹内,腹为脾之舍,二为腹部由脾所统率,故有“腹为脾所主”之称.若脾虚气弱,推动无力,则排便不畅；脾运不健,气机不和而气机壅滞,故出现矢气频；脾主升清,胃主降浊,现脾气虚弱,无以升清,故胃气不降,反上逆,故而嗳气；脾虚运化失司,津液输布失常,水湿停留于大肠,则大便偏软；气虚脾弱,无以化生营血,营血虚少,冲任失养,血海不满,故月经延期；脏腑肌肉筋脉失于充养,故出现脉细.
方解：以甘温补气的补中益气汤为基础方加减,黄芪性温、味甘,为补药之长,明代张景岳言:“黄芪味甘气平,气味具轻,升多降少,阳中微阴,生者微凉,可治痈疽,蜜炙性温能补虚损.”故而此方炙用.合党参、炙甘草增其补中气之功,李东垣称上三药为补脾益气除湿热烦热之圣药.气能生血、血能藏气,当归以和血脉,与补气药同用气血双补,使气血互资以助脾之生化之源.陈皮以导滞气、又能益元气,与甘温药同用补而不滞.《玉机真脏论》云：“脾不及,令人九窍不通,谓脾为死阴,受胃之阳气,能上升水谷之气于肺,上充皮毛,散入四脏；今脾无所禀,不能行气于脏腑,故有此证,此则脾虚九窍不通之谓也.”张元素言升麻“若补其脾胃,非此为引不能补”,故用升麻引脾胃清气上腾则浊气自降而止嗳气,柴胡行少阳之气上升,使气机升降复其常,清气举则大肠浊气可自消.郝莹莹[2] 等人认为升麻、柴胡乃补中益气汤之“要药”,对该方有关键性增效作用,并通过实验表明,补中益气汤中的升麻、柴胡较其他佐药对全方的抗疲劳作用、改善免疫功能作用以及对胃肠推进作用的贡献度大,不能被它药所替代.白术苦温,燥脾湿,除胃中湿热,与升散药同用可调肝木之气,疏脾土之雍.茯苓健脾渗湿,葛根生津又能升津,以防温燥太过而伤阴,又升下焦之营阴以实大便.白芍养血泻肝、防风散肝舒脾,配陈皮、白术四味以补脾土而泻肝木,调气机.当归配白芍养肝体而养血海,益母草活包络之血,菟丝子健脾温肾益精,阴阳双补以养冲任,故能使月经按期而至.吴茱萸温胃散寒兼暖肝以流通血脉,降胃浊以治逆气.羌活散脾土之壅塞,合补气药可升散而不耗气,干姜温中而实大便.大枣、生姜、炙甘草同用甘温补中气以助脾胃生化之源兼能缓和药力.此病案因辨证准确、选方得当,随证灵活加减用药,因而效果显著,故与大家共飨.
《医宗金鉴》云:“六气之邪, 感人虽同, 人受之而生病各异者, 何也? 盖以人之形有厚薄, 气有盛衰, 脏有寒热, 所受之邪,每从其人之脏气而化, 故生病各异也.”临证之时,辨证论治乃基本原则,但不可忽视辨体施治,疾病的发生与发展演变,虽然与受邪轻重有关, 然决定性因素仍是体质——脏腑的阴阳虚实而定.譬如临证治疗脾胃湿热病证,同用清热化湿之法,有六七剂症状豁然减轻, 有三四剂后无任何变化或证状演变较复杂, 感到这些变化,未必都是药误而致, 而是体质现象在内和药物因体质不同而选择性发挥.《伤寒论》所用之药, 针对病邪的药用之不多, 但大多是纠正体质的药, 通过调动人体自身存在的抗病能力, 调节体内阴阳的平衡, 以达到驱除病邪的目的.多数慢性胃病患者为“阴”体质,脾虚而不举、肝木旺而不升、肺气弱而不宣,肾水强而火弱,因而浊气不降停留于脏腑最终生疾,故李东垣之升清的代表方补中益气汤在这类人群中颇有优势.且脾胃虚弱之人易感湿邪,但若脾胃阳虚之人有湿热,则尽可能避免阴中之阴药直折脾阳,可选阴中之阳、阳中之阴药复其脾胃气机升降.总之,临证中治法多种多样,辨体施治联合辨证论治能避免走弯路,能够尽早步入捷径而在诊疗上获得满意疗效.
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