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论社会保险和商业保险在医疗保障体系中的互促共进

张华玲

（山东省东营市东营区人力资源和社会保障局,山东东营 257000）

【摘要】政府性的社会保险和市场性的商业保险构成我国医疗保障体系的重要组成部分,为保障国民健康权益,建立多层次医疗保障体系,以社会医疗保险为主体,以商业医疗保险为补充.本文从多角度阐述社会医疗保险和商业医疗保险在医疗保障方面协调发展,互促共进的作用,实现全民医保,为国民医疗提供充分保障,使国家社会保障体系得以完善.

【关键词】社会保险商业保险医疗保障互促共进

我国医疗保障体系主要由政府性的社会医疗保险和市场性的商业医疗保险构成,为保障国民健康权益,我国已建立多层次医疗保障体系,以基本医疗保险为主体,以商业医疗保险和医疗补助为补充,基本实现全民覆盖,即全民医保.社会医疗保险主要是为城镇居民的基本医疗提供保障,商业医疗保险作为补充,弥补社会医疗保险的不足,使国家社会保障体系得以完善.

一、社会保险与商业保险构建医疗保障体系的意义和作用

社会医疗保险是指国家以法律强制手段筹集医疗保险基金,在劳动者患病、受伤或生育时,由国家保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销.

商业医疗保险是指商业保险组织依据医疗保险合同约定,由投保人与保险人双方在自愿的基础上订立保险合同,以人的身体为保障对象,向投保人收取保险费,当出现合同中约定的保险责任事故时,保险组织需对所发生的医药费损失给付保险金.

社会医疗保险和商业医疗保险都是通过保险基金为被保险人提供医疗保障,社会医疗保险和商业医疗保险在医疗保障方面相辅相承,既相互竞争又相互补充.社会医疗保险一般由政府组织,通过经济、行政、法律手段强制实行.商业医疗保险则是一种企业行为.

社会医疗保险和商业医疗保险结合的医疗保障体系,完善了社会市场经济体制,促进社会进步和生产发展；建立健全社会保障体系,有利于促进医疗卫生体制改革,维护社会安定团结；有利于满足健康保障需求,提高人民生活质量；有利于促进消费,支持国民经济的持续健康发展.

二、社会保险与商业保险的区别

社会医疗保险和商业医疗保险两者在经营性质和主体、保障对象和作用、保障范围和保障水平、权利义务关系方面存在不同,从我国现时状况来说,社会医疗保险分基本保险和大病补充险,基本解决参保人员基本医疗保障问题,商业医疗保险解决参保人员超出基本医疗的费用部分.

首先,两者实施方式和性质不同.社会医疗保险是国家根据法律规定,为保护劳动者身体健康而建立的社会保障制度,是国家通过立法强制执行的,属于社会福利事业具有非营利性质.商业医疗保险是保险公司经营的由保险机构和保险人自愿约定,由参保人支付一定数额的保险金,在被保险人出现合同约定的须赔付的情形时,由保险公司支付一定数额的医疗费用给予被保险人,这是合同履行的一种经济形为,保险公司是追求利润的企业.

其次,两者经营主体和保险对象、作用不同.社会医疗保险经营主体是国家,通过政府来执行,以劳动者为参保对象,当劳动者患病时,由社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销,是对当劳动者基本医疗需求的保障,通过医保解除劳动者的后顾之忧,维护社会公平的安定和平.商业医疗保险经营主体是商业保险机构,保险对象是自然人,当承保对象因意外伤害或疾病而出现合同约定须赔付的情形时,由保险公司支付被保险人一定的经济补偿,这种补偿仅能减轻承保人的一定损失,并不是对承保人的基本生活予以保障,是一种商业服务形为,没有维护社会公正的功能.

再次,两者的保障范围和保障水平不同.社会医疗保险的保障责任范围和保障水平是有一定的限制,例如我国的城镇职工基本医疗保险的保障范围是参照基本药品目录、基本诊疗项目目录和基本服务设施目录给予保障,而保障水平因费用分担方式的多样性被限定在一定数额之内.商业医疗保险在保障责任范围和保障水平方面则具有灵活性和延展性.商业医疗保险可以提供社会医疗保险不保障的其他风险产品,如“基本药品目录”以外的药品、“基本诊疗项目”以外的诊疗项目和“基本服务设施目录”以外的医疗设施的保险,各类疾病保险,长期护理保险等,保障水平按投保人的投保意愿与缴付的保险费相匹配.因此,商业医疗保险具有更强的选择性.

再次,两者权利与义务对等关系不同.社会医疗保险是一种劳动关系的体现,是国家依法强制实施,由雇主和劳动者缴纳保险费,通过社会医疗保险基金支付劳动者医疗费用,劳动者履行劳动义务,才有享受医保的合法待遇.但因劳动者从事工作的不同,薪酬的差异,缴付的保费和享受的医保待遇在数额上并不相等,即权利与义务关系并不对等.商业医疗保险的是一种经济合同关系,用人单位和个人自愿交纳一定数额保险金,在承保人遇到重大疾病时,可以从保险公司获得一定数额的医疗费用.承保人获得的保险给付金与支付保险费成正比例关系,即权利与义务关系是对等的.

最后,两者费用负担的方式不同.社会医疗保险的保费由单位、个人共同负担,个人的负担程度主要由劳动者的劳动报酬及经济承受能力来决定,国家总体平衡医保支出额度,体现社会公平性.商业医疗保险的保费全部由个人负担,负担额度由投保人的经济能力及个人的健康状况和意愿来决定,体现的是经济合同履行的商业性.

三、商业医疗保险在医疗保障体系中的定位

国家倡导医疗卫生体制改革,构建新型医疗保障制度,应充分利用政府财政和市场经济资源优势,坚持政府与市场机制相结合,将商业医疗保险与社会医疗保险有机结合.在解决城镇居民基本医疗保障以外,充分发挥商业医疗保险的灵活多样性,满足国民的基本医疗保障需求,促进商业医疗保险与社会医疗保险的协调发展,维护社会公平与安定.我们应该认识到商业医疗保险不仅仅是社会基本医疗保险的补充,而是医疗保障体系中必要的组成部分.2014年国务院发布《加快现代保险服务业发展意见》,该意见指出“把商业保险建成社会保障体系的重要支柱”,体现了商业保险在社会保障体系中定位的重要性.

随着社会进步、经济发展、人民生活水平不断提高,国民的医疗卫生支出也呈现快速增长.社会医疗保险和商业医疗保险有效的分散了医疗费用风险.商业保险逐步成为居民医疗保障的主要承担者和社会保险市场化的积极推动者.发挥商业医疗保险专业优势,扩大健康保险产品供给,丰富健康保险服务.实现商业医疗保险机制的完善化管理、凭借自身优势,可以与政府开展医疗卫生方面的广泛合作,提升服务能力、推动医疗保障体系的完善的医疗保障水平的提高.

社会医疗保险仅能为劳动者提供低水平的医疗保障,这种保障与居民的医疗费用支出存在较大的缺口,这为商业医疗保险发展留下了广阔的空间.商业医疗保险应积极参与社会医疗卫生的管理,弥补社会医疗保险没有覆盖到的保障范围,拓宽服务领域,向广大城镇居民提供健康管理服务,增加投保人数.这样既满足民众对健康管理服务的需求,提升商业医疗保险在卫生总费用赔付支出的占比,也可以降低政府医保管理的压力负担.

我国建立多层次、多元化的医疗保障体系,社会医疗保险解决民众基本医疗保障问题,商业医疗保险按照投保人需求提供多元化的健康保险产品.社会医疗保险是社会公平的体现,商业医疗保险是服务与效率的体现,商业医疗保险可以满足社会公众多样化的保障需求,适时调整产品策略,利用自身的灵活多样性,发展创新补充医疗保险的新产品,开发满足社会需求的健康保险产品,充实了保险产品体系,补充社会的基本医疗保障,满足国民多样化的健康需求.

我国的医疗卫生事业正处于改革阶段,随着国内医疗保险体系改革的逐步深入,如何建立完善的医疗卫生保障体系,保障国民的健康权益尤为重要.新形式的商业医疗保险填补社会医疗保障中的空白,为社会公众提供良好的健康指导和健康管理.发展政府和市场有机结合机制,积极探索建设现代医疗服务保障体系,通过社会保险和商业保险的合作,推进社会保险和商业保险的共融发展.

参考文献

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