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个案管理团队：整合资源，为患者提供优质服务
文／闫芳首都医科大学附属北京安定医院
个案管理(case management),顾名思义是针对个体开展管理和服务,是一种新的服务设计,是一个需要患者参与的协助过程.个案管理是指以病人为中心的协调服务,是一种全面的、连续的、综合性的和灵活性的服务,即根据患者的需求,提供从医院、社区到家庭的连续性（最高境界是无缝衔接）服务,其目的在于避免多种社区服务的相互脱节,提高社区服务质量,以满足病人的多种需求.个案管理模式的共同目标是“帮助病人生存,改善他们对社区的适应”.
在20世纪60年代,以美国为首的国家开始去机构化运动,将精神病院大量关闭,大量的精神病人回到社区,精神卫生服务地点从医院延伸到社区,服务内容也从“以医院为中心”转变到“以患者为中心”,随之相继建立了多种为患者提供服务的机构和项目,急需一种管理模式来协调多种服务,发展以社区为基础的服务模式,个案管理的概念就引入到精神科领域.
精神科的个案管理是一种协调性社区保健模式,为在社区生活的慢性病人提供以医疗保健为主的综合服务,满足病人因病况不能完成的生活和社会需求,也就是说,对已经明确诊断的患者,根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求,通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题,有针对性地为患者制定阶段性治疗方案,以及生活职业能力康复措施并实施,以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复,实现帮助患者能重返社会生活的目的.
个案管理通常由一支团队提供,包括医生、社区护士、心理工作者、职业治疗师、社会工作者等.由其中一人直接与病人接触,提供服务,其他人共同参与,提供支持.对于精神卫生领域,根据患者的不同需求可能扩展到更多部门,如民政、、残联以及居委会等单位人员,需要强调的是,在个案管理团队中,必须由患者及其家属参与.
简单举个例子,如患者张某,男性,34岁,家住北京,性格内向,孤僻,胆小.2008年渐起病,2010年诊断为精神分裂症,2012年因停药复发一次,现病情平稳,生活能自理,但不愿意与人交流,从未参加过工作,一直门诊治疗.曾血糖略偏高,尿酸偏高,心电图检查曾显示左室高电压,近期躯体检查无异常.患者近期希望自己能找点事做.
针对这样一个案例,如果到精神科门诊就诊,精神科医生大多关注的是患者的症状和服药情况.对于患者希望自己能找事情做,作为一名医生是无法帮助患者实现这一目标的.
患者也可以到康复门诊就诊,康复科医生可能会根据患者的需求,让患者接受职业康复训练,通过康复训练使患者具有一定的职业技能,但在寻找工作的时候,患者依然会碰到各种各样的困难.如患者不善于与人沟通,不知道如何与人进行交流,也不知道如何完成面试过程,即便在康复科接受过社交技能训练,具有了一些基本的与人打交道的能力,但还是会面临“去哪找工作、什么样的工作更适合自己”等问题.
如果患者的个案由个案管理团队介入,个案管理团队首先要从多个领域对患者进行评估,包括精神健康、躯体健康、日常生活、社会关系、学习／工作领域、经济、居住和家庭支持领域进行全方面的评估,结合既往工作经历,发现患者不愿与人接触,不参加社会活动,从未正式上班,无任何经济收入.个案管理员评估认为尽管患者在社交方面没有太强烈的需求,只希望找点事做,但社交是案主的一大障碍,其工作维持性差可能与社交障碍有很大的关系.针对患者加入个案管理是期望“有点事做”的目的,个案管理员询问患者所谓的“有点事做”指的是什么,患者告知是自己能干的工作.个案管理员肯定了患者的想法,表示这样也可以帮母亲分担经济压力,但工作需要与人沟通交流.个案管理员向患者讲明,他说话声音小,影响和人的沟通,因此提高沟通能力也是为今后“有事做”做准备,患者答应了.在这个过程中,个案管理员在为患者制订计划时,一定要与患者商量,得到患者的认可,并帮助患者知道达到最终目标时,首先要解决的问题是什么.在这一案例中,患者首先要解决的是沟通能力,所以个案管理的目的是让患者发现先解决急需的、关键的、短期可以解决的问题,循序渐进地达到最终目标.
这个案例中的个案管理员大多为康复训练师或社会工作者,而不是医生或者护士,在达到目标的过程中,如果患者出现病情波动,就可由个案管理员协调精神科医生来评估患者的病情,如需要调动社区资源的时候,就需要居委会人员、民政和残联人员介入其中.个案管理员有时候承担的是治疗者的角色（如康复训练师）,有时候起到的是协调员的角色,请医生、护士、居委会人员、民政和残联人员介入,甚至有时需要门的配合.所以可以看出,个案管理是一个多团队的服务,根据患者的需求,协调和调动各种资源来满足患者的需求,最大可能地使患者的个人和社会功能恢复,继而真正的回归社会.
通过以上情况分析,理想的社区精神卫生服务,需要这么一支多功能团队组建的个案管理小组,最大化地整合各种资源,为患者提供优质有效的服务.组建个案管理团队需要大量的专业技术人员,然而这支队伍中的每类成员在国内都是非常奇缺的,全国精神科医生不足3万人,大多数精神科医生和护士都在临床一线工作,从事社区精神卫生服务的人员少之又少,心理治疗师更是凤毛麟角,经过严格培训的精神卫生社会工作师几乎没有,更没有专业的职业康复师.所以即便组建了个案管理团队,仅能为一些急需且有危害行为的患者提供,不能为大多数患者服务.因此我们建议大力培养与社区精神卫生管理相关的人员,组建个案管理团队,为大多数患者提供多方面、多角度的服务.
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