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NICU难治性颞叶癫痫患者的术后护理

王洁雪刘帆

摘要目的：探讨NICU难治性颞叶癫痫患者在显微镜下经前颞叶切除术后的护理方法.方法:回顾并分析150例颞叶癫痫患者的临床资料及护理经过,总结此类患者的护理经验.结果:本组患者癫痫发作完全消失103例,癫痫发作减少75%以上35例,癫痫发作减少50%以上7例,无改善5例.10例术后出现心理障碍,其中8例表现为抑郁,2例呈烦躁状态,经心理护理后恢复良好；13例术后出现癫痫发作,及时得到控制；4例精神障碍患者出现攻击行为,出院时恢复正常；2例不全性失语患者改善明显.结论:注重术后心理护理,对术后较特异并发症（癫痫发作、精神障碍、语言障碍）进行相应护理及强调抗癫痫药的专项护理是手术成功的关键,有利于长期控制癫痫发作.

关键词颞叶癫痫；前颞叶切除术；心理护理；并发症；术后护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.11.021

颞叶癫痫（TLE）是一类常见癫痫病,前颞叶切除术作为此类癫痫的经典术式,其疗效已得到公认［1-2］.但是外科医师通常更关注手术本身,而对术后患者的心理变化和癫痫发作、精神障碍及语言障碍等并发症重视不够,加之部分患者对手术疗效的误解,往往使得对术后抗癫痫药的指导不够,导致癫痫控制效果不够令人满意.我院NICU在2013年1月~2015年1月采用前颞叶切除术治疗难治性颞叶癫痫患者150例,治疗效果良好,现将术后相关并发症的护理经验总结报道如下.

1资料与方法

1.1临床资料本组患者150例,其中男88例,女62例.

年龄16～35岁,平均21岁.病程3～20年,平均11年.临床表现为复杂部分性发作121例,阵挛-强直性发作19例,失神发作10例.93例患者发作前有心慌、腹部不适、恐惧等先兆表现.所有患者经2年以上正规抗癫痫药物治疗,癫痫发作控制不佳,每月仍有2次以上癫痫发作,严重影响生活及工作.

1.2癫痫病灶确定所有患者均进行头部MRI检查及视频脑电图检查,当发作时视频脑电图所示的痫样放电部位与MRI检查所发现的病变同侧时,将此侧颞叶作为癫痫灶颞叶.若MRI未见异常,则根据3次以上发作时视频脑电图定侧.当3次以上发作时脑电图痫样放电均从同一侧开始,则将此侧定为癫痫灶颞叶［3-4］.

1.3手术治疗所有患者均在气管插管全麻下经术中皮层脑电图和深部脑电监测(监测海马、杏仁核)后,显微镜下行前颞叶切除术.若术中皮层脑电图显示功能区存在频发癫痫波,予以低功率电凝代替软膜下横切术.

1.4手术疗效随访时间1～4年.治疗效果按国际抗癫痫联盟提出的治疗评定标准,癫痫发作完全消失103例,癫痫发作减少75%以上35例,癫痫发作减少50%以上7例,无改善5例.

1.5术后心理状态140例患者术后无明显心理波动,平稳度过围手术期；8例患者术后出现淡漠、少言等抑郁状态,2例患者出现情绪激动、烦躁.经心理护理后,情绪平稳出院.

1.6术后相关并发症除手术常见的出血、感染等一般并发症外,本组前颞叶切除术相对特异的并发症包括癫痫发作13例,精神障碍4例,语言障碍2例.上述并发症经相应护理措施后控制且恢复满意.

2术后护理

2.1心理护理术前癫痫患者由于长期无规律性的癫痫发作,常出现颅脑外伤,且大脑发育受到损害,出现智力下降,不能正常学习、生活,常受到同龄人歧视,容易出现自卑、抑郁、孤独等心理障碍及由此产生的情绪暴躁、行动迟缓及自动症等行为异常［5］；加之术后入住ICU、切口疼痛或其他术后不适,患者常表现为胆小、易惊及自闭状态.护理方法：（1）由术前同患者有过沟通的同一护士专门护理,有利于建立良好的护患关系,取得患者信任.（2）沟通过程中使用简单易懂的语言,重视患者主诉,及时通知主管医师处理各种不适,如切口疼痛、膀胱刺激症及头痛等,避免负性情绪积累.（3）术中如无特殊情况,术后患者尽快回病房,由家属24 h陪伴,消除在ICU的孤独感.（4）在生活上给予多方面照顾,避免外界不良刺激,消除其抵触情绪,并耐心讲解此病的特点和手术治疗的良好效果,鼓励患者增强战胜疾病的信心,使其以良好的心态积极配合治疗.（5）注意与家属加强沟通,也要减轻疾病给他们带来的不良情绪,进行一些以教育为主的认知治疗,使他们协助患者正确理解本次治疗的目的,消除恐惧心理,端正患者的自我健康意识.本组8例患者出现轻度抑郁,2例患者表现为亢奋状态,经上述护理措施后,出院时情绪稳定.

2.2术后相关并发症护理

2.2.1癫痫发作手术目的在于控制癫痫发作,但术中切除颞叶时,不可避免会出现蛛网膜下腔出血、脑水肿,有时还伴有颅内感染,由此导致术后癫痫发作；另外左侧TLE若癫痫灶部分位于语言功能区,术中不可能完整切除,术后也可能出现癫痫发作.处理此类并发症,护理人员应做到如下要求：（1）术前必须向患者及家属讲清手术目的不是立即消除癫痫,而是控制癫痫,术后仍有可能出现癫痫发作.否则,一旦术后癫痫发作,患者及家属将不理解,不利于后续治疗,也容易产生医患纠纷.（2）注意严密观察患者发作的前兆症状,患者常有嗅觉异常、内脏不适、肢体或嘴唇自动症等,此时医护人员应立即做好抢救和保护工作.（3）当患者癫痫突然发作时不离开患者,床边采取保护措施同时大声呼救他人赶来共同急救.癫痫发作时急救护理包括以下4个步骤［6-7］：（1）正确判断,当患者出现异样或突然意识丧失时,首先要迅速判断是否是癫痫发作,这段时间应在一瞬间,与此同时给予急救.（2）保持呼吸道通畅,解开患者的衣扣、领带、裤带,使其头偏向一侧且下颌稍向前,有分泌物者清理呼吸道分泌物,有活动性假牙取下,同时立即予以吸氧.（3）安全保护,立即给患者垫牙垫或将筷子、纱布、手绢等随时拿到的用品置于患者口腔一侧上、下臼龄之间,防止口舌咬伤；如患者是在动态时发作,抱住患者缓慢就地放倒；适度扶住患者的手脚,以防自伤及碰伤；切忌紧握患者肢体及按压胸部,防止给其造成人为外伤和骨折.（4）遵医嘱给药对症护理.本组患者术后急性癫痫发作大多发生在术后3 d内,经抗癫痫药物治疗及上述护理后控制满意,无1例发作超过3次.

2.2.2精神障碍癫痫性精神障碍是指与癫痫有着特殊精神病理学关系的精神障碍,可分为急性发作和慢性持续性精神障碍两种,临床常表现为易激惹、不协调性精神运动性兴奋及攻击行为［8-9］.术后患者出现应激反应、脑水肿及切口疼痛、大小便不能自理及各种引流管、监护仪等可促使精神障碍急性发作；加之颞叶作为边缘系统的重要组成部分,切除后可引起精神障碍.护理措施包括:（1）评估患者术前精神障碍发作类型,以便术后进行预见性的预防或控制.（2）有兴奋冲动行为的患者容易激惹,不用容易激惹的语词和行为刺激患者,应在理解的基础上,以帮助患者消除心理负担.（3）提供安全、安静的环境和空间,避免过多的干扰因素；病室内外、床边无危险物品及障碍物.（4）通常在疾病急性期才产生兴奋冲动行为,控制病情是关键,包括控制癫痫发作和精神症状,配合医师督促患者按医嘱服药,口服药物不能控制时加用针剂,必要时约束、限制患者的行为.本组4例患者术后即出现大喊大叫、辱骂、咬人等精神障碍行为,经上述护理措施后攻击行为消失.

2.2.3语言障碍优势半球颞上回后份是语言中枢所在,术中前颞叶切除范围过大或者术中行软膜下低功率电凝功能区癫痫灶时功率偏大、电凝时间过长引起术后水肿、梗死等均可引起术后不全性失语.本组2例患者由于电凝操作不当引起术后短暂失语,经相应护理及康复措施后恢复良好出院.总结护理经验如下：（1）术前协助医师行Wada试验,预测手术切除后对语言功能的影响.（2）与主刀医师探讨失语原因,遵医嘱予以激素、脱水等治疗.（3）与家属一起制定康复训练计划,一般分为三步进行［10-11］.第一步是发音训练.先要进行舌肌、面肌、软腭和声带运动的训练,以使语言肌肉的功能得以恢复.第二步为词、句单音训练.发音训练1周后逐步训练患者说出单词-词组-短句.从简单的单词开始,逐渐加大难度.第三步是阅读训练.将适合患者发音的生活用语录制成磁带,让患者跟读,反复进行语言刺激.

2.3抗癫痫药的专项护理及指导如前所述,各种原因可引起术后短时癫痫发作；除此之外,术后长时间内仍需服用1~2种抗癫痫药物以防止癫痫发作,根据发作的次数、脑电图结果及监测的血药浓度决定是否逐渐减量直至最后停药.据报道,术后2年内停药率仅为40%［12］.因此,抗癫痫药的术后护理及指导至关重要.护理及指导措施包括：（1）同主刀医师一起向患者及家属交代术后用药的必要性及终止用药的风险性,并建立用药随访表格,以方便记录每次随访结果,包括药物类型、是否中断、药物不良反应及癫痫发作频率、脑电图结果和血药浓度等.（2）提高患者用药依从性.首先必须纠正手术等于治愈、术后不必服药的错误认知,否则不应行手术治疗；服药期间定期复查血象和生化指标,重视患者不良反应主诉,轻者一般不需停药,从小剂量开始逐渐加量或与食物同服可以减轻,严重反应时应咨询专科医师减量或停药、换药；切忌服药控制发作后就自行停药,间断不规则服药不利于癫痫控制,且易导致癫痫持续甚至发生生命危险.赵永静［13］、王友慧等［14］、关义玲［15］认为癫痫基础知识、健康保健等方面的健康教育能显著提高癫痫患者用药的依从性,指出健康教育应延伸到院外,贯穿于癫痫患者的终身教育过程中,此做法值得借鉴.

3小结

本文根据多年在NICU工作的重症专科护理经验,结合难治性TLE前颞叶切除术的实际临床医疗和护理资料,提出术后对患者进行心理、癫痫发作、精神障碍、语言障碍和抗癫痫药物指导等具体护理措施,并取得良好效果.事实证明,恰当的护理措施有利于长期控制癫痫发作,这不仅仅是手术的有益补充,更是手术成功的重要保障.

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（收稿日期：2017-02-17）

（本文编辑崔兰英）

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