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现制度下医院如何做好医保工作
摘 要：为更加有效地控制医疗费用的增长,基于持续质量改进理论,应在下一步的医保管理中引入临床路径,增加按病种付费的比例,推动医保管理走向科学化、规范化.
关键词：持续性改进 质量管理 效果
一直以来我院坚持正确的办院方向,贯彻“安全、优质、发展”工作方针,围绕“一条主线”、“两个重点”、“三个关键环节”,弘扬百年医院“关爱、真诚、奉献”的人道主义精神,务实、创新,狠抓医疗技术、服务质量、改善服务流程、提高工作效率,发展瓶颈,推动医院科学发展,履行公立医院职责.为更好的服务病人,我院从七方面入手：
一、组织管理方面
在院领导高度重视下,在分管医保工作的陈家柏纪检书记的带领下,在医保管理办公室的努力下,全院团结一致、锐意进取,继续将医保工作抓紧抓实.通过每周院长查房、每季交叉检查、医院行政会议、公共办公平台等形式及时向全院传达社保新政策、新规定.在科主任、护士长的带领下,各临床科室继续执行因病施治、合理检查,合理用药,合理治疗的诊疗原则为广大参保患者服务.2017年7月1日至2018年6月30日,我院收治五区住院医保病人9783人次,接待门诊特定病种9.5万人次,发生医疗费用近2亿元,收治禅城区居民医保住院病人3441人次,发生医疗费用4500万元.
二、医疗护理方面
（1）创新机制,完善制度.一年来,院领导班子深入临床科室,查找医疗安全隐患和薄弱环节,不断改进管理措施,对医疗质量有关制度进行梳理、完善.（2）落实核心制度,注重环节质控.我们将院长查房重点放在督促、检查科主任核心制度的落实.（3）开展临床路径,规范诊疗流程.全院开始实施临床路径,规范了部分常见疾病的诊治,强调循证医学,确定基本的检验、检查项目,规范抗生素和专科药物的应用.（4）开展“单病种质控”标准管理.按照卫生部的要求,我院对“六个单病种”进行系统的监控分析,制定严谨的监控计划和每个病种的质控评分标准,使六个单病种的质量得到进一步规范.（5）狠抓病历质量,开展病历评比.通过对住院≥30天病历的监控、门诊病历的质控、出院病历的质控、开展住院病历评比活动等.
三、药品管理方面
设立监控不合理用药、大处方的管理处罚条例,严格执行药品每月限额使用,完善处方点评制度,对不规范用药严抓、真管.同时加强《抗菌药物临床应用指导原则》管理,制定相应处罚办法,有效遏制药品比例上升,促进合理用药；加强耐药菌、重点科室目标性监测和院感病例监测,避免院内交叉感染.建立和完善药事管理制度、处方管理制度实施细则等,明确不规范处方情形,提高临床用药水平,规范医疗行为.实施阳光采购,阳光用药.
四、医疗费用管理方面
（1）严格执行收费标准,收费公开透明.我院严格执行佛山市《医疗服务》,严格执行国家药品政策,严格执行医用耗材收费规定,医院收费实行科学化管理,为患者提供费用清单、费用自助查询服务,增加收费的透明度.（2）做好医保病人费用监控.通过对医保病人进行计算机系统标识、病人情况交班,各病区能做好病人就医管理的同时,能及时做好费用控制工作.每季度公布各临床科室的医保收支结余情况,使科室对医保病人费用控制更重视.
五、指标管理方面
根据调查本年度城镇职工医保指标管理数据显示,如每床日平均费用标准值875元,实际值1398元；每人次平均费用标准值14000元,实际值15092元；每人次平均费用较上年增长率标准值≦5%,实际值6%；CT检查阳性率标准值≧60%,实际值80.2%；MR检查阳性率标准值≧65%,实际值95%；ECT检查阳性率标准值≧70%,实际值85%等；实际值都高于标准值.像门住比；15日内再次入院率；每人次平均住院天数；药费占总费用比例；不纳入范围费用比例；出院诊断符合率标准值；术前术后诊断符合率标注值；手术伤口一级愈合率标准值；抢救急重病人成功率标准值；上送转诊率等,都在标准范围内.
六、医保病人就医方面
我院继续弘扬关爱文化,推进优质服务.利用计算机技术,在医院与病人之间搭起沟通的桥梁,中心的建立、随防工作的深入开展,更好地体现了医院患者关怀管理服务.实行挂号、收费窗口功能转换一窗通服务,开展分时段就诊模式及预约挂号服务,缩短了参保病人挂号、就诊、交费等候时间.通过加快病床周转,缩短平均住院日,提高了医疗资源的使用效率,降低了患者的医疗费用,满足了广大参保患者的医疗需求.
七、计算机信息管理
完成全市社保系统大联网接口改造工作,确保五区参保患者现场登记、结算工作的顺利进行.通过计算机管理系统,门诊处方实现实时监控,可分析任意时段、所有门诊科室及医生处方,统计金额过大、超用药天数、抗生素使用不合理的处方.阳光用药网上监控系统的成功上线,为医院药事委员会更好管理用药提供了便利的技术手段.
随着省平台和国家平台的全面上线,为我院的医保工作带来了前所未有的机遇和挑战.我院将以此为契机,不骄不躁、继续努力,为佛山的参保患者提供更好的医疗服务.
参考文献：
［1］佛山市医保局.关于对本市医保定点机构医保支付费用试行“总额控制、按月预付、年度考核”办法的通知［Z］.佛人社［2017］268号.
［2］宋京燕.医疗保险信息监控系统建设目标和要素［J］.中国医疗保险,2014（3）:31~33.
如何做好论文范文结:
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