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凶险型前置胎盘150例临床分析

张桂玲

郴州市第一人民医院产科湖南省郴州市 423000

【摘　要】目的：研究凶险型前置胎盘的临床特点及处理措施.方法：回顾性分析我院2012 年6 月至2016 年6 月收治的150 例凶险型前置胎盘患者（观察组）与150 例普通型前置胎盘患者（对照组）的临床资料做对比.结果：凶险型前置胎盘（观察组）孕妇年龄≥ 35 岁,流产次数≥ 3 次,剖宫产次数≥ 2 次的发生率明显高于普通型前置胎盘组,差异有统计学意义（P<0.01）；术前B 超诊断胎盘植入的敏感度为83.7%（82/98）,特异度为89.8%（88/98）；凶险型前置胎盘（观察组）发生胎盘植入、胎盘粘连、产后出血及输血、子宫切除的比例均明显高于普通型前置胎盘（对照组）,差异有统计学意义（P<0.05）.结论：凶险型前置胎盘严重威胁产妇生命,应采取措施降低凶险型前置胎盘的发生率,规范凶险型前置胎盘的处理.

【关键词】凶险型前置胎盘；临床资料；胎盘植入

前置胎盘是妊娠晚期产科出血的主要因素,而凶险型前置胎盘是前置胎盘中最为严重的一种,也是产科出血中最凶险的一种.凶险型前置胎盘的定义是：既往曾有剖宫产史,此次妊娠合并前置胎盘,而且胎盘附着在原子宫切口瘢痕部位者,常伴有植入.由于前年来剖宫产率的明显上升,有很多孕妇因为考虑只能生一胎,均要求剖宫产终止妊娠,有很多基层医院剖宫产指征把握不严,导致近年来凶险型前置胎盘发生率明显增多,常引起产时、产后大出血,且不易控制,增加子宫切除几率,严重威胁孕产妇生命.

本研究回顾性分析我院4 年以来治疗的150 例凶险型前置胎盘患者,并与普通型前置胎盘患者相比较,研究凶险型前置胎盘的诊断、围手术期处理及危害.

1 资料与方法

1.1 研究对象

2012 年6 月至2016 年6 月产科收治的前置胎盘患者1236 例,其中凶险型前置胎盘150 例（观察组）,占前置胎盘的12.1%.平均年龄28.3 岁,平均分娩孕周34.5 周.随机选取同期收治的普通型前置胎盘150 例作为对照组.于电子数据库中获取所有的产科分娩详情,包括记录孕产妇的分娩周数,孕产史,分娩史等.两组研究对象孕周、年龄、孕产次、首次发生流血孕周差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）.

1.2 方法

1.2.1 诊断标准

既往曾有剖宫产史,此次妊娠合并前置胎盘,而且胎盘附着在子宫下段并覆盖原子宫切口瘢痕,即可明确诊断为凶险型前置胎盘,观察组与对照组均行剖宫产终止妊娠,根据术中发现及术后病理诊断确定是否有胎盘植入情况.

1.2.2 观察项目

比较两组患者一般情况、术中、术后出血、胎盘粘连、胎盘植入、输血、子宫切除及新生儿结局等情况.出血量的统计采用负压瓶采集法、会阴垫称重法等.

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS22.0 统计学软件,采用t 检验、卡方检验等进行分析, 以P<0.05 为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 凶险型前置胎盘的诊断

观察组150 例病例均给予产前超声检查,其中有52 例经手术与病理证实为胎盘植入,在这些病例中有45 例是术前B 超提示有胎盘植入,有7 例术前B 超未提示有胎盘植入,但手术中及术后病理证实有不同程度胎盘植入.

2.2 两组剖宫产术中、术后情况及子宫切除情况比较

观察组胎盘粘连33 例（22.1%）,胎盘植入52 例（34.7%）,子宫切除21 例（14%）,有5 例患者术中发现胎盘不同程度穿透性植入,甚至侵范膀胱,与家属充分沟通病情,胎儿娩出后立即予子宫切除术.84 例（56%）发生了产后出血,输血54 例（36%）,对照组仅1 例（0.7%）因难以控制大出血行子宫切除术.观察组术中胎盘植入、胎盘粘连、子宫切除、产后大出血、输血率均明显比对照组高,差异有统计学意义（P<0.05）（表2）.我院从2015 年下半年以来与介入科合作,给予术前B 超提示有胎盘植入的凶险性前置胎盘患者术前行双侧髂内动脉球囊预置术,这使凶险型前置胎盘患者产后出血、输血及子宫切除几率明显下降.

3 讨论

3.1 凶险型前置胎盘的特征

子宫手术史（包括剖宫产、反复流产、引产等）是导致子宫内膜损伤,且胎盘植入的主要因素.子宫内膜受损,绒毛容易侵范子宫肌层甚至达子宫浆膜层,导致胎盘植入.近些年来随着剖宫产次数的增加,内膜损伤逐渐加重,前置胎盘伴胎盘植入的发生率逐渐增加.另外,由于受精卵着床具有嗜乏氧性和嗜胶原性,而子宫瘢痕正符合这一特征,而且新式剖宫产子宫切口位置相应提高,以上这些原因都是凶险型前置胎盘形成的条件.

本研究显示,凶险型前置胎盘发生胎盘植入的几率为28%,远高于普通型前置胎盘发生胎盘植入的几率（5.2%）[1].因此,剖宫产术后再次妊娠的孕妇发生前置胎盘及胎盘植入的分险增加,尤其现在全面放开二胎政策,疤痕子宫孕妇早孕时产前检查最好常规行彩超,明确受精卵着床位置,若附着于子宫下段前壁,应高度重视.

3.2 凶险型前置胎盘的危害

本研究显示凶险型前置胎盘发生胎盘植入,胎盘粘连,产时、产后大出血,弥漫性血管内凝血（DIC）,子宫切除的几率均明显高于观察组,其差异有统计学意义.

3.3 凶险型前置胎盘的处理

我科凶险型前置胎盘患者均提前入院待产,做好充分的术前准备,术前请介入科、泌尿外科、麻醉科、输血科、医务科等多科协作,拟定处置方案.根据患者孕周、胎儿是否窘迫或存活,流血量、有无休克等多方面因素综合判断,选择个体化方案,尽量完善术前检查,明确胎盘位置及胎盘与子宫肌层关系,终止妊娠的时机应尽量权衡孕妇与胎儿两方面的利益.

术前备足浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆,手术尽量安排在周一至周五的白天,至少有一名主任医师参与手术.术中若发现子宫下段血管怒张,肌层菲薄,应高度怀疑胎盘植入,应尽量下推膀胱,以便于大出血切除子宫时误伤膀胱,但如果植入侵范膀胱,则只能请泌尿外科协作,切除侵范部位,再行膀胱修补,子宫切口应尽量避开胎盘,不能避开时,选择胎盘薄弱处打洞,再扩开子宫肌层迅速娩出胎儿,减少胎儿失血.或者选择子宫体部切口.胎儿娩出后立即加强子宫收缩（肌注欣母沛,同时静滴缩宫素或卡贝缩宫素）,尽量等待胎盘自然剥离,不要急于行人工剥离胎盘,这样容易导致严重出血,术中若发现胎盘与肌层无法分离,应向患者家属充分告知病情后行子宫切除术.对于部分性胎盘植入患者可尝试保守治疗,先尽量切除植入部分胎盘组织,然后用“8”字缝合暴露血窦,还可同时予B-Lynch 缝合及宫腔堵塞,髂内动脉结扎,子宫动脉结扎等多种方法灵活运用,尽力保留患者的生育功能,如果大出血难以控制,应果断切除子宫,以免延误抢救时机.术后胎盘统一送病理检查以明确诊断.术后应加强预防感染治疗及营养、支持治疗.整个治疗过程中都充分与患者家属沟通,任何治疗措施都应取得患者家属的同意并签字.

参考文献

[1] 陈静. 那全. 凶险型前置胎盘128 例临床分析[J]. 中间实用妇科产科杂志,2015,31(06):539-542.

[2] 严小严, 陈诚. 凶险性前置胎盘20 例临床分析[J]. 实用妇产科杂志,2013,29(09):704-707.

[3] 张蒲蒲, 陈廉. 前置胎盘的病因研究及分类[J]. 实用妇产科杂志,2009,25(10):577-578.

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