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农村社区居家养老服务的国际视野与
◇ 张 焘 陈 曦
（河北农业大学 保定071001）
摘 要：农村养老服务是农村人口老龄化的基本社会保障制度,也是维护农村社会稳定的重要举措.本文以英国的农村社区照顾服务和日本的农村居家护理服务为样本,分析了这两种农村社区居家养老服务的历史发展、具体内容及特点,并提出了对中国发展农村社区居家养老服务的启示.
关键词：农村社区；居家养老；社区照顾；居家护理；启示
DOI: 10. 13856/j. cnll-1097／s. 2016. 11. 034
作者简介：张焘(1983-),女,河北保定人,硕士,讲师,研究方向：农村公共事业管理；陈曦(1982-),女,河北石家庄人,硕士,讲师,研究方向：农村规划与区域发展.
中国已经迈人了老龄化社会,是世界上老年人口最多的国家,70%的老年人居住在农村.然而,当前中国农村养老服务存在着严重的供需失衡,农村社会保障制度不能满足农村人口老龄化的需要.在农村地区以何种方式来建立养老服务,不仅关系到老年人生活的质量,还关系到社会稳定.英国、日本两国分别建立适合各自国情的农村社区照顾和农村居家养老服务体系,较好地解决了农村老龄人口的养老问题.
1 英国农村社区照顾服务
1.1 形成过程
(1) 20世纪50～70年代：去机构化的“社区内照顾”.英国作为一个福利社会,在20世纪50年代前,农村养老服务主要由农村社会服务局担任,注重在社区范围内照顾的投入,主要以病弱老人、智障人士、身体残疾人士等为对象的,照顾地点多集中在城市医院或城市福利院中.到了70年代,随着老龄化的加剧,社区照顾几乎成了安老的代名词,此时有长期照料需求的农村老人成为社区照顾的对象,需要照顾的老人在不断增加,城市医院或福利院不堪重负,对照顾服务产生了负面影响.随着1974年地方农村社会服务局的成立,照顾的责任从单位转移到地方,从城市福利院转向了农村社区,去机构化的趋势明显.
(2) 20世纪70～80年代：市场化的“由社区照顾”.前一个阶段尽管是去机构化,但社区照顾的责任还是在农村社会服务局及地方农村社会服务局,国家机构的责任比较重.而这一时期的社区照顾演变成了非正式照顾者的责任,强调市场化、私营化,妇女成为最大的非正式照顾者来源,使得社区照顾回到家庭照顾,社区照顾的内涵也演变成“由社区照顾”的层面上[1].这种方式是一种比较经济的选择,分散了政府的责任,将责任转移到家庭与个人身上,减少了国家的福利开支.1987年英国政府发布了《步人高龄化白皮书》,明确指出农村社区照顾的实质就是增加市场的责任,主要由地方基层政府、营利组织、志愿组织及非正式支持网络（包括家人、朋友及邻居）为服务对象,为农村老人提供照顾,尽可能地使这些老人生活在其原来的社区中.
(3) 20世纪90年代以来：综合型的“社区照顾”.1990年,英国政府颁布了《照顾白皮书》《全国健康服务与农村社区照顾法案》,将社区照顾作为一种法定的农村养老措施,并于1993年在英国及海外属地全面实施.1998年,英国政府与志愿者组织签署了《政府与志愿者组织及农村社区组织合作的框架协议》,进一步明确了非政府组织在保持独立的前提下与政府就农村社区照顾开展互动的框架,大大促进了政府与第三部门的合作.目前,社区照顾已经成为英国农村社会养老的主要方式,其运作模式也被应用于城市养老服务.
1.2具体内容
(1)家庭照顾.家庭照顾即是在家人的护理下,使卧病在床、生活不能自理的老人留在家庭内的一种养老形式.为了鼓励家庭成员在家内全方位照顾老人,根据《全国健康服务与农村社区照顾法案》的规定,按照家庭照顾的老人可以享受与养老机构接受照顾老人一样的政府津贴,这样就保证了在家接受照顾的老人其生活质量不低于在专业机构接受照顾的老人.但是,随着城市化的发展及生育率的下降,英国农村社区里的青壮年劳动力较少,孤寡老人比较多,家庭照顾日益较少,现在基本不占主导地位.
(2)居家服务.这是英国农村社区养老服务的核心内容,即对常年居住在家、年老体弱、行动不便、生活无法自理且无家人照料的情况下,为老年人提供的一项养老照顾服务.该项服务的内容涉及各个方面,包括生活照料、卫生护理、心理疏导、疾病就医等多项内容[2].主要是由非政府组织、农村基层组织雇员为居家的农村老人提供无偿或低偿服务,服务费用由政府统一规定,不足部分由地方基层政府统一支付,农村基层组织雇员从事这项服务还要有额外的补助.
(3)社区服务中心.按照农村社区居民人数的多少,由地方基层政府出资兴办的综合性功能的社区服务中心,社区服务中心的功能在英国农村功能是多样的,主要有3大服务项目,即养老服务、残疾人帮扶服务及学龄儿童监护服务.社区中心的工作人员大多数是政府雇员,也有部分是非政府组织的志愿者,其经费由政府拨款,养老服务是社区服务中心的主要内容,包括为老年人提供娱乐与社交场所、照料孤寡老人、救助患病老人等.
(4)社区老年公寓.对于居住在农村且有一定生活能力,但身边无家庭成员照顾的老年人提供服务的一种形式.英国是高度城市化的发达国家,城乡差别比较小,因此,农村社区老年公寓与城市托老所已无差异.老年公寓的设施非常齐全,有厨房、卫生间及电视,此外公寓还设有与社区控制中心相连的紧急呼叫设备,遇到紧急情况,社区可迅速派人前往提供帮助.农村的老年公寓收费比较低,一般就相当于政府发放的养老金的一半,大多数无人照料但有生活自理能力的老人都愿意申请居住.
(5)托老所.托老所包括短期护理中心与社区老人院两种形式.①短期护理中心一般是为解决家庭成员外出而老人暂时无人照料的机构,如家庭成员外出度假、家庭成员照顾老人身心疲惫需要放松一下,在诸如类似的情况下,可以将老人交给短期护理中心代为照顾,最长时间不能超过1个月.一般而言,农村的短期护理中心是不收费的,但如果超过20天,需要收取少量费用.②社区老人院是为了集中照顾生活不能自理,但无家庭成员照料的老人而设置的专业机构,其不收取任何费用.在农村,单身老人或子女常年不在身边的独居老人,当生活能够自理时,可以人住老年公寓；如果生活不能自理,一般就需要人住社区老人院.
1.3特点
(1)社区化.社区化是在20世纪50年代“去机构化”运动中产生,是反思了机构照顾模式的负面影响后形成的理念,即倡导那些长期滞留在医院或大型专业机构中的照料对象回归社区,回归生活.在英国,农村社区与城市之间在文化、习俗上有较大的差异,许多老年人在城市医院或老人福利院中感觉不适应,此时社区照顾就能发挥其优势.社区照顾最大的优势在于能够保持老年人能够在自己熟悉的生活环境中养老,无需改变自己的生活习惯.社区化实际上就是,政府将以前在专业机构照顾中那一套设施、服务与技术搬到了社区中,通过发挥社区关系网络来支持照顾服务,强调政府与非政府组织的合作互动,倡导家庭成员、邻里、志愿者等非正式资源来给老人提供针对性服务.
(2)人性化.英国的社区照顾并不是一种单纯的服务技能与方法,而体现的是一种价值观与社会理想,人性化色彩浓厚,倡导以人为本的服务理念.正如我们所知,在养老服务中,如果将农村老年人看成是一个特殊的群体,这样就会使他们带上“社会印记”,损害其自尊,使得服务陷入失败的境地[3].相反,英国社区照顾的理念是,人是社会交往的产物,全方位的社区互动更有利于陷入困境的人获得帮助.因此,需要突出人性化理念,突出服务的针对性,在农村老人需要帮助的时候,不仅能够提供专业化的服务,还能够帮助陷入困境的老人树立生活信心,发挥其人生价值.
(3)专业化.专业化是照顾服务的核心内容,英国的社区照顾专业化体现在两点上.一是机构、人员的专业化.不管是那种形式的服务内容,均有专业人员的参与,包括专业的医护人员、心理疏导人员等,根据个体的不同需要,提供个性化的服务.二是照顾模式的专业化.如前所述,家庭照顾在英国农村已经不占主导地位,居家照顾服务已成主流,这种服务是政府或非政府组织(NGO)在农村社区成立的专门性机构内,由社区工作者成立专业的服务网络,调动各种社区资源,为社区老年人提供专门服务．其优点是能够聘用专门的社会工作者担负服务人员,督导各种网络的运作,所以服务较为专业,效果较好.
1.4 总体评价
英国作为世界上实行福利保障最早的国家,在城乡差别日益缩小的情况下,对农村社区养老保障的事实,受到了国际社会的赞赏与借鉴.尤其是在2013年颁布了《农村社区健康与社区照顾法令》,经过3年来的实施,取得了较好的效果.可以说,英国实施的农村社区居家养老服务,是世界上农村养老制度的典型.美国、法国和荷兰,甚至是号称高福利的北欧国家都纷纷效仿.无疑,今天英国的社区早已经成为其农村社区主导地位的养老模式,在全国98%以上的农村社区实施.
英国作为一个老牌的资本主义国家,其老年人福利服务相较于北欧国家毫无逊色.特别是当卡梅伦政府上台后,明确承诺对农村社区老年人提供全方位的供养与服务,也出台了很多具体的政策.如今,整个英国的人身社会服务支出在其国内生产总值中的比重不断增加,其中农村社区老年人养老与护理服务占到了其社会服务总支出的40%左右.这种国家支出占主导的服务方式,并不是完全依靠政府的大包大揽,反而是通过社会化服务及私人保障服务来提供,也就是政府公共服务、私人养老服务和社会服务紧密结合,是一种典型的多元化养老服务体系.
2 日本农村居家护理服务
从1980年以来,日本政府就一直致力于老年福利与社会保障制度改革,尤其是注重农村社会老年福利问题,在农村地区推行的居家护理服务即是改革的成果之一.
2.1 形成过程
20世纪50～70年代： 《老年福利法》阶段.20世纪50年代,日本农村地区65岁以上的人口只有总人口的3%,到了70年代就已经超过了7%.1962年,日本政府尝试了在小范围内向农村老年人家庭派遣服务人员,这可谓是日本居家护理服务的前身,但未在大范围内实施.1963年,日本颁布了《老年福利法》,该法第三条第2款规定,农村老人可以申请入住市町村福利院.但福利院要收取较高的养老费用,对于农村老人是个巨大的经济负担,为此,1972年日本政府修改了《老年福利法》,规定了70岁以上的包括农村、城市的老人全部实施免费医疗,到1973年的时候对于农村老人放宽到65岁以上[4].1978年,日本农村养老院的短期护理服务开始提供,1979年开始提供全天护理.
(2) 20世纪80～90年代： 《老年保健法》阶段.1972年实施的老人免费医疗制度,确实为老年人养老带来了巨大福利,但给日本社会也带来了严重问题：一是导致政府的财政压力加剧；二是许多老人尤其是农村老人,以人住医院来代住养老院,重医疗而忽视预防保健,致使医院床满为患,削弱了医院本身的职能.日本政府意识到这点,1982年颁布了《老年保健法》,废除了《老年福利法》中的老年免费医疗制度,设立了老年分级医疗制度.这个制度将医疗与保健分开,对健康老人与生病老人实施不同的措施.此外,《老年保健法》还规定,在各市町村推进居家养老服务体系,也就是说在农村地区,对于健康老人要实施居家养老服务,不再用人院治疗代替养老.1990年,日本政府就在市町村建立了居家护理支援中心制度,并由保健人员、专业护士来提供种类齐全的保健医疗服务,以满足人们的护理需要.1991年,日本再次修订了《老年保健法》,设立了老年人访问护理制度,由设立在市町村的老人访问护理站负责.
(3) 21世纪以来：《介护保险法>阶段.1990年,日本厚生劳动省在“国民生活基础调查”中发现,在农村地区,与老人同住的家庭成员中,年龄超过60岁的占到了53. 9%,出现了大量的“老人护理老人”的现象.日本政府认为,家庭成员照顾养老服务模式行不通.为此,1991与1994年,日本先后提出“黄金计划”与“新黄金计划”,在市町村地区设置养老院,计划到1999年,居家服务人员达到17万人,护理院达到1.7万个,但实际上这两个计划实施到1996年,就无法实施下去.一方面是财政压力太大；另一方面是遭到了城市老人的,认为政府实施城乡有别的养老措施.最后迫使日本政府不得不放弃这两个计划,继而实施“介护保险制度”.1997年12月日本政府颁布了《护理保险法》,于2000年4月1日在全国统一实施,不分城乡.此后,2004、2006年日本两次颁布《护理保险法》修正案,将介护保险制度与农村居家养老服务接轨,这也标志着农村老年人的养老护理从家庭模式到社会化模式的转变.
2.2具体内容
首先,日本的居家服务养老的内容细致翔实.被保险人被划分为不同的类别,并且不同类别享有不同的保障程度.“护理保险”根据年龄又分为两类被保险人：一类是居住在市町村65岁及以上的老年人,在这个范围内,凡因卧床不起或痴呆症等,并且在家务或日常穿着等方面需要帮助护理的,经确认都属第1号被保险者,针对这类老年人,护理服务时间长、工作量大[5]；一类是40～64岁参加了医疗保险的人被称为第2号被保险者,被保险人被确诊患有因初期老年痴呆、脑血管疾病等老化而引起的肌肉萎缩性等15种慢性疾病才能享受护理服务,这类保险人不分城市与农村,一旦有法定情形,可以按照《护理保险法》提供与第一类人一样的服务.
其次,护理服务内容的多样化.护理服务内容主要分为居家护理服务与设施护理服务,但以居家护理服务为主体,其具体服务内容如表1所示.
2.3特点
(1)法制化.从20世纪60年代至今,日本政府为了推行农村养老服务,颁布了一系列的法律法规,当然,农村养老服务于城市养老服务从分离到重合,这些法律法规构成了运营与管理的基础.1963年颁布的《老年福利法》,被称之为“老人宪章”,虽然分离了城市养老与农村养老的差别,但为农村养老服务提供了行动指南.随后1982年颁布的《老年保健法》,更是突出了医疗与保健的区别,强调了家庭及市町村对农村老年人保健的基础作用,是农村养老居家服务的转折点.随后2000年实施的《护理保险法》,虽然统一了城乡养老体系,但是也同样突出了对农村养老制度的人性化设置,强调发挥非政府组织对农村老人的居家护理服务.
(2)多元化.日本的农村养老体系体现了居家服务的福利主义特征,即有政府、非营利性组织、市町村和家庭共同提供居家护理服务.日本政府将国家责任作为农村老人的最低生活保障,其他的社会福利经营管理权下放到市町村,市町村拥有自主管理权,扩大了市町村的福利领域.而且日本政府重视民间力量,通过财政补贴等方式,吸引民间团体参与到市町村老年护理服务事业中来.在日本市町村的福利机构中,社会团体、宗教团体和个人举办的社会福利机构在数量上远远超过了和地方政府.
(3)专业化.为了推动养老居家服务的专业化,日本政府颁布了相关的法律法规,对居家服务的人才培养、聘用、社会保障、经济收益等做了细致规定.首先,在护理人员的专业化方面,区分了城市与农村的区别,对农村养老服务的培训、录用更为严格,保障了农村老人的需要.其次,在人才的聘用与保障方面,日本1992年就颁布了《福利人才法》,从法律上保障了参与农村养老居家护理人员的待遇,普遍情况下要高于城市,从而能够吸引人才参与到农村社会福利事业中来.
2.4 总体评价
日本是发达国家中第一个进入老龄化的,其从20世纪70年代就已经步入了老龄化,现在已经是高龄化社会.农村地区的老年人服务及社会保障是日本政府面临的重要问题.从其制度运行效果看,日本农村居家护理服务很多的应对了老龄化社会的挑战.日本的这种农村居家护理服务与英国不同,是政府主导式的,尽管其已经步入了社会介护法阶段,但政府对这种介护保险及保障服务的支出仍很庞大.可以说,日本这种依靠财政支出维持的模式对于发展中国家而言,难以效仿,当前亚洲国家和地区中,仅有中国台湾农村社区养老服务与日本类似,但其农村地区护理服务中依靠当局政策、有关规定与传统文化的结合方式,对中国大陆来说还是值得学习的.
3 英日农村养老服务对中国农村养老服务的启示
3.1 强化政府的支持与引导
英国农村社区照顾的实践表明,政府在养老规划、运行机制及政策扶持等方面发挥着主导性的作用,英国政府通过制定一系列的法律及政策,将农村社区照顾体系由向地方转移,由机构向家庭（家庭环境）转移,成功实现了农村老人的养老及老年人生价值的追求.日本同样如此,从20世纪60年代以来,就不断强化立法,其农村（市町村）居家护理体系就是一个法制不断完善的过程,从农村养老与城市养老分离,到合并,再到侧重,法制与政策起到了重要的支持引导作用.
中国可以借鉴英日两国的成功经验.首先,在农村社区居家养老服务中要加强政府的宏观指导.农村社区发展有其自身特点,不同于城市,缺乏市场竞争性,政府要加大投入.因此,在制定相关法律法规的基础上,强化政府对农村社区养老服务的主导性.其次,要明确农村社区养老服务的公益性,毕竟中国大部分老年人口在农村,农村养老关乎社会稳定,因此,在立法上要侧重,要鼓励更多的社会组织参与到农村社区居家养老体系中来.第三,要强化政府对农村社区居家养老服务的财政支持.当前以社会捐赠、服务性收费及政府补贴为主的经费来源造成了农村居家养老服务的资金短缺,导致养老设施的落后、服务水平的低下.因此,在当前新型城镇化建设浪潮中,要优先保障农村养老体系的完善,通过税收、贷款等优惠措施吸引基层政府、社会组织、个人参与到农村社会养老事业中来.
3.2 提升养老服务的专业化
英日两国农村养老服务的共同点之一就是养老服务的专业化程度非常高,不仅设施设备专业、服务人员的技术与素质也很专业.专业化是养老服务的基础,也是保障养老服务质量提高的保证.
在中国农村社区居家服务养老体系建设中,只有强化养老服务的专业化,才能够提高农村养老服务的质量,才能够迎接人口老龄化的挑战.首先,建立专业服务人员为主体的服务队伍.各级政府应该借助于当前新型城镇化建设与新农村建设的东风,通过政策支持,鼓励具有专业的护理学、心理学及社会工作等专业人员加入到农村专业化的养老服务队伍中[7].其次,建立农村女性、低龄老年人为主体的服务队伍.英国的经验表明,女性是农村居家养老服务者的主要来源,中国可以借鉴英国的经验,发挥女性及低龄老人在日常照料及居家养老中的经验优势,通过建立老年福利中心,鼓励这些人员学习相关的养老专业技能与知识,增强其社会认同感与家庭责任感,为农村居家养老服务贡献力量.第三,提高农村社区养老设施的专业化程度.当前农村养老设施陈旧落后,各级政府需要提供财政支持,建设好一批高质量的养老福利中心,购买先进护理设备,提高农村社区养老的质量.
3.3 发挥非营利组织的作用
英国的社区照顾服务主要是采取官办民助或民办官助的方式,这两种方式中,非营利性组织均发挥了积极作用.非营利性组织接受政府和社会各界捐助、承担社区照顾任务,并组织广大志愿者、地方的社会服务部门来提供社区照护、日间照护、社工支持、餐饮以及机构式的短期、临时托付服务.日本的非营利性组织发展最快,并且在立法保障系统下参与居家养老服务,与政府的合作化程度比较高.与英日相比,中国非营利性组织的发展是非常滞后的,为了提升农村社区居家养老服务的公益性,中国应该放宽非营利性社会组织加入农村养老服务中,发挥这些组织的中介桥梁作用.首先,完善相关立法.放宽非营利性组织加入农村养老服务业的门槛,各级政府应该给予财政、政策扶持,发挥这些非营利性组织的专业优势.其次,增进政府与非营利性组织的合作互信.各级政府可以直接购买这些组织提供的居家养老服务,或者通过财政拨款给予资金支持；继续完善对非营利性组织的税收优惠政策；鼓励非营利性组织独立开展工作,提高其服务质量.
3.4 发挥民族文化的支持作用
英国的民族文化及宗教传统中,比较重视家庭伦理,正是如此,英国的社区照顾得到了广泛推行.而在日本,更是深受儒家文化影响,特别重视家庭养老,因而,才能广泛推行居家护理服务.这两国在农村推行的养老服务中,充分弘扬了各自的宗教及伦理传统,这些经验值得中国借鉴.在中国农村,家庭是老年人主要的生活场所,虽然在城市化的浪潮中,大量的农村青壮年劳动力转移到城市,但家庭成员在经济支持、生活照料、医疗护理、精神慰藉等方面发挥着重要作用.首先,借鉴英国的经验,政府应对家庭成员照顾老人的行为给予津贴,为家庭养老提供一定的经济支持,以弥补家庭养老的不足；免费对老年人家庭成员的服务技能进行培训,以提高家庭养老的服务质量.其次,在精神层面上,要发挥家庭成员的精神慰藉作用,大力弘扬中华传统孝道文化,丰富老年人的精神文化生活.
参考文献
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3、养老保险论文
5、药学服务论文
6、金融服务论文