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老年人胆结石或引发肝脓肿
文/沈军主任医师施玥歆上海交通大学医学院附属新华医院
张阿婆有胆囊结石病史十多年,平时反复发作.阿婆年龄大了,且有糖尿病、心脏病史,故不愿手术治疗,每次发作都到医院输液进行保守治疗,两三天便可缓解,可以说久病成医.用张阿婆自己的话说,“小打小闹”都习惯了.前些时日,子女为张阿婆庆生,全家人到饭店聚餐,回来后阿婆的胆囊炎又发作了.但这次病情与以往不同,到医院急诊输液也不见好.反复发作的寒战、高热,上腹部疼痛,体温高达40摄氏度,使用的抗生素不断升级,但症状始终不见好转.急诊治疗一周后,张阿婆的病情突然加重,出现休克症状,被送入ICU抢救.经医生检查,做腹部CT和MRI,诊断为急性胆囊炎合并肝脓肿.
当医生给张阿婆的家人送达病危通知书时,她的子女顿时躁动起来.他们怎么也想不通,以往不当回事的小小胆结石,怎么会出现如今这种严重的后果呢？
肝脓肿的病原及症状
肝脓肿是由细菌感染所致的细菌性肝脓肿,又称化脓性肝脓肿.病原菌常为多种细菌混合感染,其中厌氧菌感染占50%左右.感染主要是由门静脉、胆管、肝动脉、肝脏穿透性外伤或从附近组织的感染灶直接蔓延而来.一般来说,胆管系统疾病是引起细菌性肝脓肿最主要的感染病灶,如胆石症、胆管蛔虫症、胆囊炎、胆管狭窄、胆管癌等,导致胆汁引流不畅并发化脓性胆管炎,细菌逆行进入肝脏形成肝脓肿.肝脓肿好发于年老体弱者,尤其是多见于有多年糖尿病史者,劳累也是一个比较常见的诱因.
患者通常有胆囊疾病或胆道疾病病史,在发病初期有疲乏无力感,全身酸痛、食欲减退.一开始患者多以为是身体劳累或季节变化所致,没有予以重视.然后患者会出现低热、肝区钝痛等表现,有些患者则像前文中的张阿婆那样,表现为突发寒战、高热、上腹部疼痛.热型多为弛张热,即体温持续在39 摄氏度以上,波动幅度大,24 小时体温波动超过2 摄氏度,但都在正常水平以上,发热时患者伴有大汗.根据脓肿发生在肝脏的具体位置,患者可相应地出现右上腹、肝区、右肩及腰背部疼痛.通过影像学检查发现厚壁的囊性病灶,特别是出现典型的“环征”和脓腔内积气,即可以给予明确诊断.
肝脏脓肿如果得不到及时、有效的治疗和认真细致的护理,脓肿可向邻近器官溃破而发生严重的并发症,病死率很高.有些老年人认为自己年龄大了,或有糖尿病等慢性疾病,也不知现在绝大多数胆囊结石都可采取微创手术,即腹腔镜下胆囊切除术,手术两到三天即可康复出院.因而合并胆石症时害怕手术,以至于反复急性发作,结果造成肝脓肿或胰腺炎等并发症,危及生命.
肝脓肿的治疗
要重视中老年人胆囊和胆道的原发疾病,积极进行治疗.而且对于肝脓肿的治疗,现代医学也有了新的进展.在经典的经皮肝穿刺引流技术上,现在还强调常规足量、足程、联合使用有效的抗生素,重视营养和输血等支持治疗.对于脓肿已完全液化或脓肿,2厘米、已纠正出血倾向者,我们还可以进行超声定位或在CT成像下行局麻下肝脓肿穿刺术、置管引流及脓腔内抗生素灌洗,以达到定位准确、引流充分、减少损失及危险性小的治疗目的.目前,新华医院普外科已率先形成MDT医疗合作团队,针对患者的不同情况,联合外科、内科、超声医学科及护理学科等各有关科室专家,有针对性地进行团队合作治疗,以达到系统性治疗和护理的目的.
在此提醒患者,切勿忽视小小的胆结石原发病,在疾病初期就应给予合理的治疗和干预.但肝脓肿由于早期表现如疲乏无力感,全身酸痛、食欲减退等症状不明显,容易被患者忽视或误诊,甚至出现不良后果.因此,病友一旦发现上述表现,应及时到正规医院就诊,以得到有效的治疗.
胆囊疾病治疗后的护理
临床上可以见到许多胆囊疾病患者手术后没多久就出现复发,有的患者因此多次手术,多次复发.因此,应当注意术后的一些事宜.
1.注意膳食结构合理院合理的膳食结构是有效降低胆石症、胆囊癌发病的最有效的预防措施之一.
胆结石患者在术后要注意饮食调节,膳食要多样化,以清淡、易消化为好.要注意多吃含丰富纤维的新鲜水果和蔬菜,如香蕉、红薯、西红柿、土豆、胡萝卜、菜花、茄子、糙米、海藻等.要尽量少吃富含动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肥肉、动物肝、鱼卵类等食物,以防止患者胆固醇升高.同时还要注意少吃刺激性的食物,如辣椒、咖喱、辛香料、碳酸饮料,以防止结石的产生.
2.注意术后护理院胆结石病人术后第一天要绝对禁食,可以喝少量的稀米汤,第二天可以进食一些易消化的软食,以后采取由软到干的渐进式饮食；患者在刚做完手术后,要注意术后多做深呼吸,每小时在床上翻身一次,这样利于肺部扩张,促使伤口愈合的更快；在拆完药线后的一个星期后再洗澡；在手术后的两个月之内,要注意防止腹部腹压过高,尽量避免提重物.
3.注意生活规律院胆结石患者在术后要特别注意保持生活规律,要注意一日三餐定时定量,晚饭一定要少吃,但也不可不吃,建议喝一杯牛奶、进食一个鸡蛋即可,避免过饱、过饥；尽量避免过夜生活,尽量减少长期出差的次数；较为肥胖的患者要注意减肥,将体重控制在合理的范围之内；妇女要尽量减少妊娠次数,注意做好避孕措施；要注意戒烟戒酒,防止胆汁淤积和刀口发生感染,从而诱发胆病的复发.
4.注意劳逸结合院胆结石患者在术后要保证充足的睡眠,每天至少保证休息8 个小时以上；要注意选择适合自己的运动项目进行适当的活动,以提高自身免疫力；要尽可能的避免过度劳累,不要熬夜或者是在临睡前喝咖啡、看恐怖片；不要长时间的以坐姿从事工作,每隔一个小时站起来伸伸腰、活动一下肢体；尽量不穿紧身衣物.
沈 军主任医师
上海交通大学附属新华医院普外科主任医师、副教授、硕士生导师.1993年毕业于上海第二医科大学医疗系,从事普外科临床工作十余年,主要从事肝胆胰外科疾病的临床工作与基础研究、微创手术.在腹腔镜胆囊切除、肝囊肿开窗、肿瘤活检及肝癌射频治疗、甲状腺切除等微创手术方面颇有建树.中华医学会会员,上海医学会普外专业委员会肝脏学组委员.参加各级课题数项,发表论文十余篇.
门诊时间：周一下午、周三下午
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