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鼻与鼻窦黏膜黑色素瘤患者临床资料回顾性
摘 要：目的：对鼻及鼻窦黏膜黑色素瘤的临床特点、手术治疗以及辅助治疗对预后的影响进行探究.方法：本文对2006年1 月-2016 年12 月间收治的鼻及鼻窦黏膜黑色素瘤患者临床资料进行回顾性研究.结果：最终共纳入30 例满足条件的鼻及鼻窦黏膜黑色素瘤患者,其中16 例男性,14 例女性,平均年龄为63.5（35-81）岁,随访时间为23.5（7-76）个月.全部患者１年生存率为81.25%,3 年生存率为18.75%,5 年生存率为12.50%.接受术后辅助治疗患者20 例.结论：鼻及鼻窦黏膜黑色素瘤恶性度高,预后差,手术后复发率和转移率相对较高,对于鼻及鼻窦黏膜黑色素瘤,首选治疗方法为,彻底清除肿瘤病灶的手术,以及术后辅助治疗的综合治疗.
关键词：鼻及鼻窦黏膜黑色素瘤；患者临床资料；回顾性研究
鼻及鼻窦黏膜黑色素瘤,是一种发病率低,并且恶性程度高的肿瘤,现在对于鼻及鼻窦黏膜黑色素瘤的研究还比较缺少.本研究通过回顾性分析以手术治疗为主的鼻及鼻窦黏膜黑色素瘤患者的临床和病理资料,探讨其生存状况及影响预后的因素.
1.资料与方法
本文对2006 年1 月-2016 年12 月间收治的,鼻及鼻窦黏膜黑色素瘤患者临床资料进行回顾性研究.
纳入对象条件包括：①免疫组化结果证实含有黑色素及黑色素相关标记因子确诊为鼻或鼻窦黏膜黑色素瘤；②初诊时无淋巴结或远隔转移,无皮肤或其他部位黑色素瘤；③临床分期为Ⅲ－Ⅳａ期；④接受手术治疗伴或不伴有辅助治疗.
收集数据包括年龄、发病部位、主诉症状（鼻衄、鼻塞、嗅觉减退或完全丧失等）及症状持续时间、特异性治疗策略、术中及术后病理、手术阴性／阳性安全缘、术后复发或转移及发生时间、辅助治疗及患者预后.
2.结果
最终共纳入30 例满足条件的鼻及鼻窦黏膜黑色素瘤患者,其中16 例男性,14 例女性,平均年龄为63.5（35-81）岁,随访时间为23.5（7-76）个月.全部患者１年生存率为81.25%,3 年生存率为18.75%,5 年生存率为12.50%.其中采用单纯鼻侧切术9 例：4 例鼻中隔,3 例鼻甲单纯受累及2 例鼻中隔及下鼻甲联合受累；鼻内镜术16 例：4 例鼻中隔,6 例下鼻甲,3例上颌窦单纯受累,3 例鼻中隔及鼻甲联合受累；鼻内镜联合鼻侧切手术5 例：单纯鼻甲受累.术后3 例安全缘阳性,23 例阴性,6 例相关信息未提供,联合术后辅助治疗的生存率较高.
3.讨论
本文纳入的研究对象均是以接受过手术治疗的患者为背景,这是由于,手术对于黏膜黑色素瘤患者的治疗及局部控制均具有较好的效果.并且,在绝大部分文献报道中,患者多是首先采取手术治疗.Ｊｅｔｈａｎａｍｅｓｔ等在８１５名头颈黑色素瘤患者调查中发现,单纯放疗及未经治疗患者与单纯接受手术治疗的患者相比,其相对危险比分别为１．５６（９5%CI:1.35~1.72)和2.38(95%CI:2.09~2.59),临床意义为：与手术治疗相比,接受单纯放疗患者的死亡风险将提高56%,而未经任何治疗的患者死亡风险将提高138%.由此,患者接受手术治疗（伴或不伴术后放疗）具有更好的预后及更长的生存时间.
大部份头颈黏膜黑色素瘤患者首诊时已是晚期（临床及病理分期）,所以其预后效果远远不及同样以手术为首选的皮肤黑色素瘤.由于头颈黑色素瘤,其解剖部位复杂,对于鼻窦黏膜黑色素瘤近筛板、颅板或侵袭前颅底全部切除是很难达到的,所以,很多学者认为以增加手术风险及降低术后生活质量为代价来达到完全切除是不明智的,同时也会增加术后并发症从而影响预后.由于头颈黏膜黑色素瘤的多中心性、临床界限模糊不清、浸润及黑色素细胞黏膜下淋巴浸润的特点,导致其术后局部复发率高（３１％～８５％）,所以即便诊断早期,且进行了积极的手术治疗,术后辅助治疗仍是必需的.术后放疗是研究较早、临床案例相对较多的一种辅助治疗手段.放疗的目的是减少术后残留肿瘤对周围正常组织的侵袭.
鼻内镜下行鼻腔鼻窦良性肿瘤切除术已经得到了普遍认可,但对于鼻及鼻窦恶性肿瘤的鼻内镜手术至今仍存在争议.上世纪90 年代后期开始有鼻内镜手术治疗鼻-鼻窦恶性肿瘤的报道.近年来开始出现大宗病例报道,并对其疗效进行评估.近年来国内也有鼻及鼻窦恶性肿瘤鼻内镜下手术的报道.现在鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤的手术适应症主要为原发于鼻腔筛窦内的恶性肿瘤,无纸样板、筛顶和筛板的受侵,或者仅少许肿瘤侵入上颌窦内及额窦内者.随着内镜下脑脊液鼻漏技术的成熟,鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵犯部分前颅底骨质及硬脑膜时也可以手术.
手术禁忌症主要有：①硬脑膜广泛受侵,或者向两侧侵犯眶顶骨质.②泪道广泛受侵,额窦前壁及侧壁受侵.③除上颌窦内侧壁以外的其他各骨壁受侵.④硬腭及鼻骨受侵.
近些年有学者证实免疫生物治疗对肿瘤放疗抵抗具有一定放疗增敏作用.肿瘤细胞代谢旺盛所致的局部组织缺氧会激发局部免疫抑制作用,在促癌作用中表现为对固有免疫的重组.组织乏氧能够引起局部干扰素（IFN-γ）免疫反应链下调,从而抑制中间介导因子激活,例如CD4+/CD25＋调节因子、IL-10、转录生长因子－β等.虽然头颈黏膜黑色素瘤发病率低,但其恶性程度高,分子机制尚未明确,该病生物治疗的研究前景广阔.
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