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POSSUM评分在胰十二指肠切除术后并发症精准化护理干预中的应用

祝盈,吴月凤,朱洁,周琰

［摘要］

目的：探讨基于生理学和手术严重性评分（POSSUM评分）的针对胰十二指肠切除术后并发症的精准化护理干预方案的应用效果.

方法：将行胰十二指肠切除术的824例患者随机分为观察组和对照组各412例,对照组给予普外科常规护理,观察组在常规护理基础上应用POSSUM评分预测并发症风险,并对高风险患者给予针对性干预.

结果：观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.01）.2组并发症预测发生率差异无统计学意义（P>0.05）.观察组患者的实际并发症发生率低于POSSUM评分预测发生率（P<0.01）,而对照组患者的实际并发症发生率与POSSUM预测发生率差异无统计学意义（P>0.05）.

结论：应用POSSUM评分预测胰十二指肠切除术风险准确且有价值,能有效减少并发症发生,改善患者预后.

［关键词］胰十二指肠切除术；生理学和手术严重性评分；并发症；护理

［中图法分类号］ R 656;R　473.6

［文献标志码］ ADOI:10.13898/j.cnki.issn.10002200.2016.07.043

生理学和手术严重性评分(POSSUM评分)是一种常用的判断手术死亡率和并发症发生率的评分方法,尤其对血管外科、普通外科、胸外科等大手术的风险有较好的评价,该系统选用8个术前预后因素和6项手术相关因素对术后并发症的发生进行预测［1］.胃肠道肿瘤手术后并发症发生率和死亡率高,围手术期如能对其术后并发症及死亡风险作出正确评估,对指导临床治疗和术后护理方案有重要意义.胰十二指肠切除术是对胰头及壶腹周围癌以及其他良性肿瘤有效的姑息性手术术式,能有效延长患者的生存时间,但患者术后较多的手术并发症是影响患者预后的重要因素,因而能准确评估患者术后并发症的发生情况,早期进行护理干预,减少术后并发症的发生,进而改善患者的预后是护理工作的重点.本研究运用POSSUM评分系统预测胰十二指肠切除术后患者的并发症发生风险,对术后并发症高风险的患者采取针对性的护理干预.

1资料与方法

1.1一般资料选取2015年4月至2016年4月长海医院普外三科住院行胰十二指肠切除术的患者824例,男621例,女203例;年龄22~72岁.胆总管下段癌36例,胆总管癌43例,胰腺钩突癌41例,结肠癌14例,胰腺神经内分泌癌34例,十二指肠癌10例,十二指肠间质瘤12例,十二指肠癌39例,胰头癌349例,胰头浆液性腺瘤32例,胰头神经内分泌癌21例,胰头腺鳞癌24例,胰腺导管内状黏液腺瘤112例,胰腺假性囊肿31例,胰腺实性假状瘤26例.患者住院时间11~45 d.随机将患者分为对照组和观察组,各412例,2组患者性别、年龄、术前POSSUM评分（POSSUM评分系统计分标准见表1）和手术侵袭度评分差异均无统计学意义(P>0.05)（见表2）,具有可比性.

1.2方法患者入院后对照组给予常规护理,包括手术的相关配合和临床输液.观察组患者采用POSSUM评分预测术后并发症发生的风险,对并发症高危的患者进行针对性的护理干预,具体如下：（1）收集患者术前的生理学指标,包括年龄、心肺功能、生命体征、血常规、肝肾功能等,进行生理学评分.（2）收集患者的手术侵袭度指标,包括术中出血量、手术缓急、腹腔污染程度、肿瘤恶性程度、30　d内既往手术次数等.（3）运用Copeland方程预测患者术后发生并发症的风险［2］,方程为：ln［R/(1R)］等于-5.91+0.16×(生理学评分)+0.19×(手术侵袭度评分),对并发症发生率>50%的患者给予积极的针对性护理干预,以减少并发症发生风险,改善患者的预后.①胰瘘：采用双套管进行持续的0.9%氯化钠冲洗液腹腔冲洗,稀释胰液的碱性作用,同时持续负压吸引,负压≤0.04　mPa,保证胰液引流通畅,减轻对周围组织的腐蚀性损伤,在瘘口皮肤周围涂鞣酸软膏保护皮肤,预防皮肤糜烂,保持皮肤干燥.冲洗时要注意无菌操作,准确记录出入量,维持出入平衡.按医嘱使用生长抑素,抑制胰腺外分泌,观察组均在术后当天开始预防性用药,用药护理重点在于剂量准确,恒速给药,注意用药不良反应.为加强全身营养,促进瘘口愈合,可给予中心静脉全胃肠外静脉高营养治疗.② 胆瘘：一般出现在术后第2～7天,观察T管引流液的性质及颜色,若引流出大量胆汁,或术后有原因不明的腹胀应考虑到发生胆瘘的可能.护理上最重要是保持引流通畅,定时离心方向挤捏T管,要注意补充营养和脂类维生素,杜绝胆汁积存引起腹腔内组织的消化及糜烂.一旦发生立即通知医生进行处理.③腹腔出血：出血时间一般在术后 12～24 h内.常因术前准备不充分、手术范围大、剥离面渗血、术中止血不彻底、血管结扎不牢、脱落及胰瘘胰酶腐蚀血管等.临床主要以出现失血性休克症状及腹腔引流管引出大量鲜红色血性液体为依据.立即应用止血药和扩容治疗,并且密切监测患者的生命体征、中心静脉压、尿量、神志情况,尤其注意鉴别因引流管堵塞所致假性引流液减少,忽略活动性腹腔内出血,要保持引流管通畅,同时做好预防胰瘘、胆瘘能有效地预防腹腔出血.④腹腔感染：术后密切观察患者的体温及腹部体征,准确记录每4　h 1次的体温,警惕患者出现发热、腹胀、腹痛等症状.若体温超过38.5　℃,在病原菌未确定前可用亚胺培南西司他丁钠2.0　g+0.9%氯化钠注射液250　mL静脉滴注8　h 1次,病原菌确定后再对症治疗.

1.3观察终点指标密切观察患者术后的并发症发生情况,如出现腹腔出血、腹腔感染、切口感染、胰瘘、胆瘘、黄疸等,记为并发症发生.

1.4统计学方法采用χ2检验及t检验.

2结果

观察组患者中有45例术后发生并发症,发生率为10.9%,分别为腹腔出血5例,腹腔感染4例,胰瘘15例,胆瘘11例,黄疸3例,切口感染2例,电解质紊乱2例,肺部感染2例,尿路感染1例.对照组患者有87例术后发生并发症,发生率为21.1%,分别为腹腔出血11例,腹腔感染9例,胰瘘27例,胆瘘23例,黄疸5例,切口感染4例,切口裂开1例,电解质紊乱4例,肺部感染2例,尿失禁1例.观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.01）.根据POSSUM评分系统及平均预测R值（观察组为0.293　6,对照组为0.249　6）所推算的并发症发生率,2组并发症预测发生率差异无统计学意义（P>0.05）（见表3）.观察组患者的实际并发症发生率低于POSSUM评分预测发生率（P<0.01）,而对照组患者的实际并发症发生率与POSSUM预测发生率差异无统计学意义（P>0.05）（见表4）.

术,手术过程复杂,虽然手术技术、器材日益改善,但术后依然易出现并发症,影响着手术的效果及患者的预后.因而作为医护人员,应术前充分准备,术后严密细致地观察病情,警惕并发症的发生,及时采取相应措施,迅速有效配合治疗.为更准确地预测并发症的发生情况,欧美等国临床医生常采用POSSUM评分系统对外科手术患者进行危机评分,已成为结直肠癌、肝脏和胰腺手术等围手术期必须的评估系统［3-6］.POSSUM评分包含了12个生理学参数和6个手术严重性评分：手术大小、多种手术、失血量、腹腔感染、恶性肿瘤和手术类型,POSSUM评分对治疗效果及预后的评定有重要意义［7］.利用术后并发症发生率方程,对手术风险实行量化评估,预测患者术后并发症的发生情况,有助于患者治疗及护理方案的制定.

本研究结果显示,采用POSSUM评分预测并发症发生风险并依此评分作出针对性干预的观察组患者的术后并发症率低于对照组,并低于POSSUM评分的预测发生率,证实了基于POSSUM评分的早期的针对性护理干预的有效性.同时,对照组患者的并发症发生率与POSSUM评分预测发生率差异无统计学意义（P>0.05）,证实POSSUM评分对胰十二指肠切除术后并发症的预测价值.张群华等［8］在一项临床研究中表明,POSSUM评分系统更适宜于指导胰十二指肠切除术的围手术期处理.

由此可见,POSSUM评分的临床价值是准确预测并发症,对可能发生并发症的患者积极给予护理干预,可以减少术后并发症的发生,减轻患者痛苦,提高医疗护理质量,改善预后.

［参考文献］

［1］JONES HJ,DE COSSART L.Risk scoring in surgical patients［J］.Br J Surg,1999,86(2):149.

［2］COPELAND GP.The POSSUM system of surgical audit［J］.Arch Surg,2002,137(1):15.

［3］BANU P,POPA F,CONSTANTIN VD,et al.Predictive value of POSSUM score in surgery of acute abdomen in cirrhotic patients［J］.J Med Life,2013,6(4):472.

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