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基于临床路径的单病种成本核算的探究
摘 要：单病种成本核算是一个既古老而又新兴的成本核算概念,说它古老是因为美国早在1983年就提出了类似的疾病分类定额预付制度,从而产生了最早的单病种成本核算概念.说它新兴是因为目前在国内,单病种成本核算一直还处于摸索的阶段,大部分医院在这一块都还处在盲区.实行按病种付费产生最终目的是为了抑制医疗费用的过度增长,是目前国家控制医疗费用做有效最直接的手段之一.
关键词：单病种成本；临床路径；按病种付费；过度医疗
随着我国医疗卫生体制的不断改革和发展,国家鼓励推行单病种付费制度,逐步减少按项目付费,使得单病种成本核算已经成为医院成本核算工作的必然趋势.单病种成本核算旨在更全面的监测从病人入院到出院结算期间所发生的所有医疗费用,从而达到提高医疗质量、减少不合理的收费项目、充分利用医疗资源提高服务效率的目的.从根本上减轻病人负担,解决群众看病难、看病贵的问题[1].
一、单病种核算的定义及背景
（一）单病种成本核算的定义
单病种核算是以某一不含并发症的单病种为核算对象,按照一定流程和方法归集相关费用计算病种成本的过程.是对单一病种从确诊入院经检查治疗到治愈出院限定的最高医疗费和成本费.
（二）单病种成本核算的背景
单病种成本核算对应的是单病种付费制度,即医疗服务按病种收费.医疗服务按病种收费是指医疗机构在提供医疗服务过程中,以病种为单位向患者收取费用.按病种付费模式是一种预付费制度,主要是在考虑患者年龄、诊断、并发症、治疗方法及疾病严重程度等多种因素的基础上[2],将有类似诊断、治疗方式及费用的住院患者分入若干疾病组,医保部门对于每个疾病组制定定额变准,实行定额付费,超出部分由医院承担.
单病种付费制度在我国已经被政府部门和大部分医疗单位所接受,早在2012年8月,为了减轻参保人员负担、降低医疗成本,江苏省就率先推出了医保付的费新方式,即按病种付费制度.根据当年江苏省发布的实施方案,患有儿童白血病、先天性心脏病等7种大病的医保患者,即这7种大病的付费方式均制定的有统一的标准,医保患者根据这一标准可以提前知道自己要花多少钱,而不再是“被动付钱”.简单来说就是病人不管在住院期间产生了多少费用,出院时只管交付个人部分就行,多余的费用由医院和医保机构结算,如果病人住院费用超过医保机构对该病种的定价标准,多余的部分则由医院自己倒贴.社保机构按照该标准与住院人次向医院支付住院费用,防止医院单纯的追入而对患者进行过度治疗,又保证了医疗服务质量.所以引入单病种成本核算制度,正是从根本上通过比较付费标准与病种实际成本之间的差异,达到促使医院主动控制医疗费用,杜绝过度医疗的目的.
二、单病种核算的意义
（一）控制医疗费用
一般我们认为：临床路径可为单病种成本核算提供较为真实而客观的直接成本基础[3].标准临床路径的设置是否正确和合理,是准确反映疾病最终成本的关键要素.临床路径是医院里的一组人员共同针对某一病种治疗所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的诊疗计划.它实际上是一个多科室协调发展和联合诊治的诊疗计划,在一定程度上整合了现有的医疗资源,减少住院时间,提高床位使用率,最大限度的合理利用人力、物力,降低住院费用,提高病人的满意度.同时也自然增加了医护人员的责任感,因为诊疗过程中任何不符合诊疗标准以及推诿病人、粗心大意的工作,都可能影响患者的治疗效果且延长了患者的治愈期限,使得住院费用不断增加,从而导致医院医保亏损,直接影响科室的效益和个人的收益.这将促使医院加强管理,提高医护人员的责任感,在最短的时间内以最低的成本将患者的病治好,消除管理上的各种弊端,提高运营效率,提高竞争力.该机制也更促使医务人员全身心地提高业务技能、保证业务质量.
（二）提高医疗质量有利于优化临床路径
单病种成本核算与临床路径管理既能相互制约,也能相互促进.它使收费行为和治疗行为牢牢的结合在一起,从而达到最优治疗,最低成本的目的.医院通过单病种成本核算才能从数据的角度更加细致的考核成本计划的完成情况,促使医院努力挖掘成本降低的空间,不断优化临床路径,杜绝过度医疗的行为,使得住院流程更加合理,费用更加低廉,减轻患者就医负担从根本上解决群众看病难看病贵的问题,达到医院、政府、患者的多赢局面.
（三）为施行病种付费奠定基础
以前我国医院实行的是全部按照服务项目收费的方式,政府按服务项目补偿的政策,由于医疗服务的专业性和垄断性,导致乱收费多收费的现象屡屡发生,是导致“看病贵”的根源之一.2017年国家相关部门下发了《关于推进按病种收费工作的通知》,公布了三百多个病种目录,并明确规定了二级及以上公立医院都要选取一定量的病种实施按病种收费.旨在促进医院开展单病种成本核算,也有利于政府科学合理的制定单病种付费医疗服务.
三、基于临床路径的单病种核算的具体核算方法
（一）准确核算项目成本
基于临床路径的单病种成本核算对医院的成本核算提出了更精细化的要求,它的核算方法是建立在医院项目成本核算的基础上的,而项目成本核算又要以科室全成本核算为基础,这就要求医院成本核算的基础工作要做好.与科室全成本核算不同的是,这里可将科室分为项目科室和非项目科室,项目科室指包括医技科室和临床科室,这些科室可以直接为病人提供医疗服务,如肝胆科、脾胃科、检验科等临床和医技科室,而非项目科室指的是诸如基建科、人事科等行政后勤类科室及消毒供应室等的医疗辅助类科室.
项目科室的全成本等于项目科室的直接成本+非项目科室分摊计入的成本.
某项目的单位成本等于（直接归属于该项目的专用材料成本+直接归属于该项目的折旧费用+需分摊计入该项目的剩余成本）/该项目的工作量总数.
其中非项目科室向项目科室进行成本分摊类似于医院全成本核算中的一级分摊和二级分摊,分摊参数可以是人员、面积及服务量等.需分摊计入该项目的剩余成本为项目科室的全成本减去直接归属于该项目的专用材料成本和折旧费用之后剩余的部分按照一定的标准和比例在项目科室的各项目之间进行分摊所得的金额.这里的分摊参数可以采用作业成本法中的作业动因,如诊疗时间,诊治人次等进行分摊计入,此处不做赘述.
（二）根据临床路径确定该病种所涉及的项目成本总合
根据上一步所核算出来的项目的单位成本,依据该病种临床路径所包含的医疗项目,运用项目成本的叠加法可以计算出该病种按照该病种所涉及的项目成本总和,即该病种所涉及的项目成本总和等于所涉及的各项目的单位成本×项目数量.而该病种所涉及到的药品成本和单独收费的材料成本则可以直接计入到该病种的直接成本中.再利用如下公式即可计算出病种的单位成本.
该病种的实际单位成本等于(该项目所涉及的项目成本总和+药品成本+单独收费材料成本)/该病种病例总数
当然,实际工作中某种疾病即便被纳入了单病种目录中,其实际在临床治疗和表现中也不尽相同,根据临床路径所核算出来的病种的单位成本并不是准确的,需要利用统计知识对该疾病所涉及的不同病例进行成本的分布分析,掌握成本的分布情况,这样才能更准确的核算出该病种的单位成本.
四、病种成本核算面临的问题
（一）病种成本核算涉及面广且计算复杂
单病种成本核算不仅仅是医院财务部门的事情,它还涉及到大量数据的归集和对标准临床路径的了解,更是需要医院的信息部门及临床部门的协作和支持.单病种成本核算是一个多学科共同参与的一个复杂又精细的核算体系,但是由于医院每个部门的认知度不同及合作意识的薄弱,部门之间的协调较为困难,导致单种核算往往很难顺利开展.
（二）病种核算目前在国内缺乏健全的体系和标准
对于有些临床科室而言,其收治病人并没有完全按照临床路径进行诊疗,导致算出来的数据不准确.医务人员需要时间适应这种新兴的收费模式,同时医院的管理层也需要针对这一块制定新的考核指标和奖惩模式,这些都不是一蹴而就的,需要医院上上下下不断的进行探究和实践.而对于大部分医院而言,单病种成本核算目前还处于不断摸索阶段,在核算时所选取间接成本的分摊标准也不一样,所计算出来的成本数据缺乏横向可比性.
五、结语
进行单病种核算虽然会遇到诸多困难,但是进行单病种核算是医院响应国家政策及适应市场发展的必然趋势.这要求医院的全体职工都具有按病种诊治的意识,有效抑制不合理的医疗行为,从而保证医疗效果和服务质量,降低医院医疗服务成本,保证医院持续健康的发展,提高医院的核心竞争力.
参考文献
[1]冷明祥,赵俊,唐晓东.形成"看病难、看病贵"的主要影响因素研究[J].唯实,2007（7）:84—87.
[2]马静,蒋均远,樊水平,刘文.探讨军队医院实施单病种成本核算的方法[J].中国卫生经济,
2010（5）:89—90.
[3]李契.单病种成本核算及费用管理的实证研究——以老年性白内障手术为例[D].太原：山西医科大学,2012.
（作者单位：襄阳市中医医院财务处）
成本核算论文范文结:
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