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抑郁症诊断标准与流程
刘微波医学博士,主任医师,浙江大学医学院附属二院精神科副主任,浙江大学心理健康教育与咨询中心特聘专家.擅长精神疾病（焦虑障碍、抑郁症、睡眠障碍等）的诊治,会诊联络精神病学工作,以及心理咨询和心理治疗.门诊时间：浙二解放路院区：周一下午,周二上午,周四下午浙二滨江院区：周三上午浙二国际院区：周四上午
很多时候,人们对是否患了抑郁症,往往采用在网上填表格（量表）,或者对照各种标准对号入座.实际上,抑郁症的诊断是非常科学、专业的,既包括了临床表现,也需要更多的其他信息如量表评定、相关实验室检查.鉴于目前抑郁症的病因学尚未完全明了,一般认为心理因素、社会因素和生物学因素的共同作用引发整个中枢神经系统的内稳态失衡所致,临床建立抑郁症诊断应根据病史、临床症状、病程及体格检查和实验室检查,排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁等来确立诊断；如甲状腺功能减退、性激素低下、维生素B12 或者叶酸的缺乏等,均可能出现抑郁症状,需要根据实验室检查结果来帮助医生诊断.密切的临床观察,把握疾病横断面的主要症状及纵向病程的特点,进行科学的分析是临床诊断的可靠基础.为了提高诊断的一致性,国内外都制定了诊断标准供参照.
实际上,抑郁症的诊断是非常科学、专业的,既包括了临床表现,也需要更多的其他信息如量表评定、相关实验室检查.
抑郁症是以显著而持久的心境低落为主要表现,伴有思维迟缓、意志活动减少,部分患者可伴有躯体不适症状；病程呈现发作性,在发作间歇期精神状态可恢复到病前水平；常常有阳性家族史；躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现,脑影像学检查和心理量表评定结果可供诊断参考.在操作性诊断系统中,如精神障碍诊断与统计手册第5 版（D-5）（美国精神病学协会,2013）、国际疾病分类第10 版（ICD-10）（世界卫生组织,1992）以及中国精神障碍分类与诊断标准第3 版（CCMD-3,2001）,均列举了抑郁症的特征性症状,一般分为：情感症状（抑郁心境、兴趣缺乏、焦虑）、精神运动性障碍（迟滞、激越、精力和活力丧失）、认知和记忆障碍（内疚感、无价值感、妄想、注意力缺陷、记忆缺陷）以及自主神经功能紊乱的躯体症状（睡眠障碍、日夜节律改变、食欲减退、体重下降、性功能障碍、疼痛综合征等）,这些特征性症状能够让我们更好地认识抑郁症候群的表现 ,即抑郁症不仅仅表现在精神系统的紊乱,更是全身各个系统的紊乱.目前国内临床工作中应用比较广泛的是ICD-10 的诊断体系,以下我们深入了解一下ICD-10 如何建立抑郁症的诊断标准.ICD-10 首先对抑郁症的主要临床特征,以及任
何重要的但特异性较差的有关临床特征进行描述,然后为抑郁症提供诊断要点,并说明明确诊断所需临床症状的数量和比重.如果疾病完全符合诊断要点的各项要求,诊断即可确立.各种形式的抑郁症发作中,患者通常具有三种典型症状：心境低落、兴趣和愉快感丧失,以及精力下降或易疲劳包括稍做事情即有明显的倦怠感.其他常见症状分别是：（1）集中注意和注意的能力降低,（2）自我评价和自信降低,（3）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有,（4）认为前途暗淡悲观,（5）自伤或自杀的观念或行为,（6）睡眠障碍尤其早醒,（7）食欲下降.低落的心境几乎每天一样,且一般不随周围环境而改变,但在一天之中心境可显示出特征性的昼夜差异,即抑郁心境在早晨明显,到傍晚时分可能自然减轻,临床上称为晨重暮轻波动的生物学现象.同时在症状学标准的基础上需要满足诊断所需的病程标准,即目前抑郁发作需持续至少2 周.
ICD-10 中将抑郁发作根据症状学组合表现分为轻度、中度或重度发作,标示出不同的严重程度旨在不同类型精神科临床诊疗实践中所遇到的各种临床状态,如轻度或轻中度抑郁发作多见于初级保健机构和普通医疗机构,而中重度或重度抑郁发作通常需要在精神科病房进行住院治疗.轻度、中度或重度抑郁之间的区分有赖于复杂的临床判断,包括症状的数量、类型以及严重度；日常工作和社交活动的表现通常是帮助了解严重程度的有用指标.
（1）轻度抑郁发作应至少存在典型抑郁症状中的两条,再加上至少两条常见抑郁症状.轻度患者通常为症状困扰,继续进行日常的工作和社交活动有一定困难,但患者尚能保持一定的社会功能.（2）中度抑郁发作应至少存在典型抑郁症状中的两条,再加上至少三条（最好四条）常见抑郁症状.中度患者继续进行工作,社交或家务活动存在明显困难.
（3）重度抑郁发作常表现出明显的痛苦或激越,自尊丧失和无用感、自罪感可以很突出,部分患者可出现明显的自杀意念或行为,此时患者存在显而易见的生命危险.部分重度抑郁发作患者可以伴精神病性症状,即患者存在妄想幻觉或抑郁性木僵的表现,其中妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念,患者自认为对灾难降临负有责任；幻听常为诋毁或指责性的“声音”；严重的精神运动迟滞可发展为抑郁性木僵.在诊断上,重度患者的所有三条典型症状都应存在,并加上至少四条常见症状,除了在极有限的范围内,患者几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动,也就是说重度抑郁症患者的社会功能严重受损甚至缺乏自我照料能力；若症状学满足重度发作但病程不足2 周时作出抑郁症的诊断也是合理的.上述诊断流程及标准可见表1.
2010 年美国精神病学学会（APA）发布了第三版抑郁症治疗指南,提出对于抑郁症的完整诊断评估应包含：（1）当前疾病的病史和症状；（2）精神疾病史：包括躁狂症状、既往和目前的治疗（药物持续时间和剂量）以及对治疗的反应；（3）全科医疗史；（4）药品使用史,包括处方药、非处方药和其他保健品；（5）物质使用史和物质使用障碍治疗史；（6）个人史（例如个人心理发展、对生活变化的反应、重要生活事件等）；（7）社会状况、职业和家族史；（8）精神检查（由精神科医生进行）；（9）躯体检查（由精神科医生或其他卫生保健专业人员进行）；（10）诊断试验,用于排除其他可能导致抑郁症状的全科医学因素.在建立抑郁症诊断的同时需要完成患者安全性的评估：（1）必须对患者的自杀风险进行评估；（2）若患者表现出自杀或伤人的观念、意图或冲动,则需要密切监控；（3）如果自杀风险显著,应住院治疗.在临床诊疗中,我们可以采用评定量表的方法对抑郁症进行精神症状的量化评估.
有很多人在网上或者其他渠道填写一些表格,当分数超过一定值的时候,就认为自己患了抑郁症；而另外一些病人却认为这些表格的填写是没有任何意义的,是医生为了挣钱,完全没有必要做.因此当医生要求患者做这些检查时,变得非常不配合.那么怎样理解这些表格的作用呢？实际上,在心理测量学上,评定量表是用来量化观察中所得印象的一种测量工具,它根据一定的原则,将用标准化检查所获得的资料用数字表示,以使主观成分减少到最小,这样可以使同一个量表适用于不同社会文化背景下的不同检查者,并可适用于不同的群体.量表是精神科医生从事诊断、治疗效果评定必不可少的工具,有很好的科学性,是全世界精神科医生都遵循的方法.量表按评定者性质可分为自评量表和他评量表,自评量表的填表人为受评者自己,要求受评者有一定的阅读和理解能力,受评者对照量表的各项目陈述选择符合自己情况的答案并做出程度判断,主要用于筛查,对诊断帮助不大；他评量表的填表人为评定者,一般由接受严格专业训练的专业人员担任,如心理评估工作者、医生或护士等,评定者既可根据自己的观察,也可询问知情者意见,或者综合这两方面情况对受评者加以评定,对临床诊断有重要的作用；同时通过每一次量表结果的比较,帮助医生判断治疗效果,评判病人是否真正得到改善以及改善的程度.目前的趋势是临床医生要综合自评和他评量表的结果,对抑郁症的严重程度及转归情况做出评估.以下分别介绍常用的抑郁症自评量表和他评量表的评估工具.抑郁症的自评量表常用的有： 综合医院焦虑抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale,HADS）,抑郁自评量表（Zung self-rating depressionscale, SDS）,焦虑自评量表（Zung self-rating anxietyscale, SAS）,病人健康问卷（PHQ-2,PHQ-9）等.综合医院焦虑抑郁量表由14 个条目组成,0~3 级评分,主要应用于综合医院患者中焦虑和抑郁情绪的筛查.焦虑自评量表和抑郁自评量表分别有20 个条目,1~4 级评分,主要用于评定焦虑症状和抑郁症状的严重程度.目前国内外比较一致地推荐病人健康问卷中的PHQ-9 作为抑郁症的筛查、严重程度的评估以及修正治疗方案的评估工具,PHQ-9 量表具有内容简单和可操作性强的特点,同时量表包含对患者社会功能的评估,能够为医生选择治疗方案提供信息参考.大量的临床研究表明PHQ-9 是一个信度和效度均好的自评量表.PHQ-9 具体条目见表2.应用PHQ-9 进行自我评定打分方法：PHQ-9的每个条目0~3 分,根据自己的实际情况进行逐项评分,最后将9 个条目的分值相加得到总分,总分值范围0~27 分.PHQ-9 的分值判断及治疗建议：（1）0~4 分：没有抑郁,无需治疗；（2）5~9 分：轻度抑郁,观察等待,随访时复查PHQ-9；（3）10-14分：中度抑郁,制订治疗计划,考虑咨询,随访和/药物治疗；（4）15-19 分：中重度抑郁,积极药物治疗和/ 心理治疗；（5）20-27 分：重度抑郁,立即首先选择药物治疗,若严重损伤或对治疗无效,建议转移至精神专科进行心理治疗和/ 综合治疗.确诊的抑郁症患者开始接受抗抑郁治疗的4~6 周后,可再次自评PHQ-9 量表来进行疗效评估,其评分规则及治疗建议：（1）若较基线减分≥ 5,说明治疗足够或完全,可以继续目前治疗,定期随访；（2）较基线减分2~4 分,说明治疗部分起效,建立重新确认诊断、考虑共病因素、或原治疗药物加量/ 联合治疗；（3）较基线减分≤ 1 分,说明无效或效果差,建议重新确认诊断以及考虑共病因素.汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depressionscale, HAMD）是临床上评定抑郁状态时使用最普遍的他评量表,其间经过多次修订,目前有17项、21 项和24 项三种版本.HAMD 的大部分项目采用0~4 分的5 级评分法：0 无,1 轻度,2 中度,3 重度,4 很重；少数项目评分为0~2 分的3级法：0 无,1 轻- 中度,2 重度.完成一次评定大约需要15~20 分钟.HAMD17 项的具体评分标准见表3.
HAMD 的总分是一项很重要的资料,能较好地反映抑郁症病情的严重程度,即病情越轻,总分越低,病情越重,总分越高；同时总分的变化能评价病情的演变.17 项版本HAMD 总分超过24 分可能为严重抑郁；超过17 分可能是轻度或中度的抑郁；若小于7 分则没有抑郁症状.24 项版本HAMD 还可以归纳为7 类因子结构：（1）焦虑／躯体化,（2）体重,（3）认识障碍,（4）日夜变化,（5）迟缓,（6）睡眠障碍,（7）绝望感.这样可更简单明了地反映患者抑郁病情的实际特点,并且可以反映抑郁症靶症状群的治疗效果.
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