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我国区域医疗联合体问题
摘 要：文章通过我国区域医疗联合体现状分析,发现区域医疗联合体发展中存在的共性问题,提供了具有可操作性的政策建议,主要包括构建紧密型医疗联合体,进行医疗服务供给侧改革；构建医疗联合体独立法人治理结构,责权利清晰化；严格社区首诊、双向转诊约束机制,明确协作分工；建立医疗联合体激励机制,完善医疗保险支付制度；建立责任共同体,提高群众对基层医疗机构信任度；建立“互联网+医疗”平台,促进医疗资源和信息共享.
关键词：区域医疗联合体 双向转诊 社区首诊
中图分类号：F062.6 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2018）05-044-02
国务院推进区域医疗联合体的相关意见出台后,全国各省市纷纷出台相关政策积极推进区域医疗联合体建设.综合来看,各省市区域医疗联合体取得了一定的成绩,主要是在行政主导下开展的,效果还有不少不尽如人意的地方,比如区域医疗联合体参与各方的激励问题、利益分配问题.这些都需要区域医疗联合体发展的政策进行厘清,可见政策如何制定安排至关重要.本文以我国区域医疗联合体发展现状及存在研究重点,提出了具有可操作性的政策建议,促进我国医疗事业更好的发展.
一、区域医疗联合体的定义
对于区域医疗联合体的概念,目前并没有一个统一的定义.不同学者仁者见仁智者见智.孙喜琢等认为区域医疗联合体是指将一定区域内的医疗资源整合在一起.朱正纲认为区域医疗联合体是指一定地域内由各种类型、层级的医疗机构有机整合,形成协作联盟或医疗集团,成为利益共同体与责任共同体.高解春认为不同层级的医疗机构的资产归属性不同,中间有产权障碍,需要突破,所以认为区域医疗联合体是在不打破原有的归属关系下,各级医疗机构加强联合,使卫生医疗资源能够在联合体内共同分享.综合上述观点,从区域医疗联合体的相关政策文件出发,本文认为,区域医疗联合体的具体定义是具有发展性的,随着演进过程变化不断丰富和变动的,具体地定义后文厘清分析.
二、我国区域医疗联合体发展现状研究
截至到2018年1月份,作为我国省级综合医改试点省份,上海、浙江、江苏、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个省份,积极探索多种形式的医联体建设,为推动建立合理有序分级诊疗夯实了基础.开展医联体建设是深化医改的重要内容,是整合区域内医疗资源,促进优质医疗资源下沉,提升基层医疗服务能力,完善医疗服务体系的重要举措,是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容.11个综合医改试点省份积极探索以城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟和远程医疗协作网为主要方式的医联体建设,引导医联体内部形成科学的分工协作机制和顺畅的转诊机制.在医联体建设方面,东部省份,其是浙江省和福建省建设的医联体最多,分别为526个和302个.西部省份医疗联合体数量相对少,当然也有可能与地方经济发展程度有关系（见表1）.
三、我国区域医疗联合体发展存在的问题
根据文献分析和实地调研走访,我国社区首诊、双向转诊的比例不理想.本文主要从三个方面进行分析,包括：医疗机构在双向转诊中积极性不高、患者对基层医疗机构信任度不高、医疗机构分工协作规划尚未完全落实.
（一）医疗机构在双向转诊中积极性不高
目前,我国各级医疗机构都是独立的利益主体,并且隶属于不同的行政区域,管辖的政府机构也不同.无论是医院本身,还是地方政府,都有各自利益述求.因此,基层医疗服务机构接收了从大型医院转过来的患者后,相应的利益补偿没有跟上,其积极性就不高.尤其是基层医疗机构现在也是绩效工资,多劳不能多得,工作的积极性不高,业务水平的提升也会受到很大的影响.如果对应的经济利益如何分割没有明晰的制度框架,以后也难以有多大的改观.同样道理,大型医院需要通过患者的数量来提高医疗业务水平、提升医院及增加个人收入,另外在大型医院就诊医疗安全的可靠性高,因此,大型医院在将患者转到基层医疗服务机构去的积极性也不高.同时也必须考虑患者医疗活动的连续性及医疗安全的可靠性,因此不愿意将患者转到下级医院.这种状态下双向诊疗制度就很难落实,如何提高各级医院在双向转诊中的积极性,是目前政府制定政策时重点考虑的问题.
（二）患者对基层医疗机构信任度不高
我国基层医疗服务水平参差不齐,尤其是中西部地区水平相对落后.特别是现在如果没有特别有竞争力的薪酬待遇和发展平台,很难吸引优秀的人才去基层医疗机构工作.长此以往,就会形成恶性循环,基层医疗服务水平就很难提高.正是因为较低的服务水平,患者就诊如果有一定的经济能力首选是大型高水平医院,以保障较高的医疗水平和医疗安全.据调查统计,就算深圳这样经济发达的城市,依然有高达57.2%的康复患者未下转的原因是社区医疗条件限制.制约患者在基层医疗机构就诊的原因还有各级医疗机构之间不匹配的医疗保险报销政策、基层受医疗保险药物目录限制缺少部分必须的药品也对患者双向转诊形成障碍.
（三）医疗机构分工协作规划尚未完全落实
从前面的分析看,我国关于区域医疗联合体建设的相关文件较多,由于分工协作、双向转诊等处于探索期,很多政策也只是在行政要求医疗机构去做,但是很明显这些机构积极性不高.因此,笔者认为现在的医疗联合体建设和分工协作缺乏系统的顶层设计,没有理顺院里各级医院条块分割的状态,完全靠各级医疗机构的觉悟去做,实现双向转诊是不太可能的.用相关制度约束各级医院功能定位,基层医疗机构提供初级卫生医疗服务,各级医院提供专科医疗服务,大型医院提供疑难杂症诊治、科学研究和教学培训,以便于实现为了医疗卫生服务的公平性、可及性和高效.同时,各级医疗机构在人员培训、科学研究、健康教育和医疗技术方面开展协作,并为病人提供全面连续性的诊疗服务和保健服务.另外,配套政策未落实到位,医疗保险报销比例不统一、社区基本药物覆盖不全面,对社区首诊、双向转诊没有起到积极的引导作用.
四、我国区域医疗联合体完善发展的政策建议
（一）构建紧密型医疗联合体,进行医疗服务供给侧改革
目前,我国患者就医观念是在经济能力能够承受的情况下,尽量去大医院,哪怕排队很长时间也愿意,甚至有的不管大病小病必找名医,造成了优质医院人满为患,基层医疗服务机构门可罗雀.患者观念只是其中一部分原因,我国全科医生不足,基层服务能力差也是不争的事实.2018年1月,国务院在《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》提出到2020年城乡每万名居民拥有2~3名合格全科医生的目标,到2030年,城乡每万名居民应拥有5名合格的全科医生.事实上,据国家卫计委统计,截至2016年底,我国培训合格的全科医生为20.9万人,占执业（助理）医师总数的6.6%,每万人口拥有全科医生1.51人,这与发达国家每万人8~10名的数量仍有较大差距.因此,当前构建紧密型医疗联合体是推进医疗服务供给侧改革的重要举措.紧密型医疗联合体应构建以医院为核心、联合二级医院与基层医疗机构的“三角型扁平化”紧密型医疗联合体.这种模式,使得医疗联合体组织构成扁平化,无论是内部管理政策的制定和传达,还是患者双向转诊,都提高了效率.一个区域内应设立至少两家水平相当的紧密型医疗联合体,并给予患者自由选择医疗联合体的自由,以促进良性竞争格局的形成.适当的竞争,是区域医疗联合体改善医疗技术水平和服务水平的推动力.这种紧密型的医疗联合体除了有助于医疗资源有效配置,也有助于让患者转变就医观念,如果在家门口就能享受优质的医疗服务,患者也就不会舍近求远.
（二）构建医疗联合体独立法人治理结构,责权利清晰化
医疗联合体法人治理结构是指通过一套包括正式或非正式的、内部或外部的制度或机制来协调医疗联合体与所有利益相关者之间的关系,从而达到医疗联合体所有参与者的利益平衡.现代化的法人治理结构有利于落实所有者和经营者的委托——代理关系,有利于明确界定政府、社会、公立医院及联合体各自的职责、权利和义务,保证管办分开,有利于处理好出资人的利益、代理人的利益和服务对象的利益,防止经营者的道德风险,保证服务对象利益的最大化.区域医疗联合体法人治理结构中联合体应该是独立的法人,有独立的名称、组织机构和工作场所,也能够独立承担民事责任.但是,由于我国目前体制、资产、人事、行政隶属等瓶颈环节,想一步到位有一定困难.可以先易后难,联合体会经历从务虚议事机构,逐渐发展到拥有最终决策权的实体机构,从多家单位的多法人的聚合体,到形成独立法人整合体的过程.
（三）严格社区首诊、双向转诊约束机制,明确协作分工
可以将医疗机构分为区域性医疗中心、医院、二级医院、基层医疗机构四个类别.区域医疗中心是区域最高医疗水平和医院承担难危重疾病的诊疗及教学、科研任务；二级医院承担一般的疑难杂症及常见病诊疗；基层医疗机构承担基本医疗、初级保健工作.在明确各级医疗机构功能定位的基础上,制定强制社区首诊、分层就诊、双向转诊制度,并严格执行之.引导患者根据自身病情选择相应层级的医疗机构.推行强制基层首诊制度可有利于优质医疗资源下沉后开展工作的积极性,避免资源浪费.有效实现分层就诊、双向转诊制度的前提,是要细化各层级医疗机构的收治病种、手术范围、转诊标准和流程等,建立明确的转诊路径,防止随意转诊或超能力范围收治患者,杜绝转诊中回扣等不正常竞争行为的出现.
（四）建立医疗联合体激励机制,完善医疗保险支付制度
真正形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”医疗服务新格局,必须解决三个问题.一是患者愿意去基层医疗机构就诊；二是基层医疗机构愿意接、接得住；三是大医院舍得放.这些问题解决的关键,是建立相应的激励机制,充分考虑各参与者的费用与收入的关系,平衡两者关系,激励大医院、基层医疗机构和患者在医疗联合体条件下能够积极主动按照政策的初衷约束自己的行为.做到这点有一个最关键的环节就是需要完善医疗保险支付制度.一是改革医保支付方式,推进以医疗联合体为单位的总额预付制.二是扩大统筹范围,建立以市级为统筹范围的基本医疗保险基金统筹制度.三是优化医保考核指标,推动医保配套政策改革.
(五)建立责任共同体,提高群众对基层医疗机构信任度
建立责任共同体以提高患者对基层医疗机构的信任度.责任共同体主要体现在两方面,一是转诊机制畅通,使签约医疗联合体居民在需要时,能通过医疗联合体内的转诊机制,更便捷有效地获取医院的医疗服务；二是强调医院责任向基层医疗机构延伸,即由核心医院对医疗联合体内各医疗机构的医疗质量统一负责,并承担相应的医疗风险,特别是下沉基层医疗机构的医务人员要当好守门人.基层医疗机构要通过贴心服务来赢得群众信任.基层医疗机构可通过提供针对社区固定居民的个性化服务,建立长期稳定的医患关系,提高居民对社区医疗的依从性.如全科医生经常主动上门,做好预防保健宣教及健康咨询工作,加深居民对全科医生的了解与信任；转诊时应提供点对点服务,及时联系并预约好专科医生及相关检查等.
（六）建立“互联网+医疗”平台,促进医疗资源和信息共享
政府应加大区域信息化平台建设投入,统筹规划,统一信息标准.通过搭建区域性HIS、电子病历系统以及影像、病理、心电诊断和检验信息系统等,实现医疗联合体内管理信息、病历资料、诊断及检验结果共享,医疗联合体内预约服务及检查费用预计收取等,优化重组医疗联合体内的业务流程.
参考文献：
[1] 俞立巍,徐卫国.对区域性医疗联合体中法人治理结构模式的分析.中国医院,2010(12)
[2] 钟艳宇,陈娟.我国医联体中双向转诊制度的实施现状及对策.中国医药导报,2017(6)
[3] 何思长,赵大仁,孙渤星,刘志会,张瑞华.基于Topsis法和RSR法模糊联合的医疗联合体实效评价.中国医院管理,2016(5)
(作者单位：山东省立第三医院 山东济南 250031)
[作者简介：李琳琳,山东省立第三医院经济师,硕士研究生,研究方向：卫生事业管理.]
（责编：贾伟）
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