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医院绩效评价需要深入的几个问题
1 为什么需要深入的思考
在医改推动下,医院绩效评价成为热门课题.医改成效需要绩效评价,绩效工资分配也需要绩效评价.很多省市与医院报道了评价方案,从陆续筛选出的指标看,渐渐地没有太大的区别,正在走向趋同化.某中心发表的一组文章,提出了一些理念性、理论性的概念,显示了研究工作的深度[1].绩效评价就是要评出成绩吗？医院改革不是由好到更好的改进,而是一场除弊立新的改革.医院畸形发展的很多问题,就在“绩效”之中.评价应该既有显示与表达,也有揭示与揭露；成绩鼓励前进,揭示问题更有利于改进工作,推动改革不断深化.对绩效评价的功能与作用,需要深入认识.
医改要求对绩效的判读有新角度,有新的解释思路,把握它的一切方面,避免单向解读.现象是入门的向导,力求抓住现象的本质.绩效评价方案不仅要有合法性,还要有合理性,评价方案设计是一项管理科研课题.绩效评价应该是客观的,又离不开主观视角,要克服思考的片面性.都希望评价是准确的,但肯定有不准确的一面,要分清是评价方案带来的不准确,还是事物本身的不确定性.评价方案设计者由于利益关系,希望通过评价显示成绩,提高工资待遇,这增加了评价结果的不可靠性.
以上思考,是不是带有一些哲学意味？对评价对象认识清楚了吗？对自己认识清楚了吗？“我是谁”,一直是一个哲学问题.要认识评价对象的复杂性,认识评价者能力的缺欠与利益方面的关联.绩效评价寄托着评价者的理想,而现实与理想总是存在着差距,应该通过反思认识绩效评价中理想与现实、理想与真实的矛盾.
2 对医院现状与存在的主要问题认识清楚了吗
医院绩效评价主要评判什么,开展评价活动的目的是什么？如果不能聚焦于问题,就不能圆满地回答这两个提问.“三明医改”把“医院逐利性太强、药品滥用过多、医疗费用增长过快”视为主要矛盾,看得很准,很有勇气.某中心提出“两切断”（切断科室经济收入指标与医务人员考核之间的关系,切断科室经济收入与医务人员收入分配之间的关系）、“两脱钩”（绩效考核与经济指标脱钩、收入分配与经济收入指标脱钩）,很有意义,有很强的针对性,抓住了问题的要害.经过两年半的评价实践,已“彻底破除了以收支结余为基数的分配模式”,实现了“两切断”、“两脱钩”的目标[1].
马克思说过,“任务本身,只有解决它的物质条件已经存在或者至少是在生成过程中的时候,才会产生.”以平衡记分卡来说,它是20世纪90年代在美国出现.为什么没有在更早的年代出现？企业不再把赢利看作惟一的、最优先的指标是有条件的,是文明经营、科学管理的表现,是企业走向成熟的标志.也就是说,美国企业此时才认识到经营战略的片面性,开始纠正短视行为,正确处理关键性指标之间的平衡关系.我国公立医院（更不必说民营医院）的经营管理,已发展到这种成熟的阶段了吗？20世纪90年代以来,公立医院以“三个过度”（过度扩张、过度特需、过度医疗）为经营策略,走上了过度逐利的道路,纷纷实现了跨越式发展[2].政府在医改推动下逐步加大财政投入,但至今仅占医院收入10%左右,为实现“两切断”、“两脱钩”,创造了足够的条件吗？公立医院尚未走出生存发展靠创收的阶段.对医院逐利行为认识不足,就不能认识解决问题的难度.
绩效评价的构思与设计,应该以问题为导向,把问题看重一些,比看轻了有好处,有助于医院经营战略转型,有助于公益性回归.由于对问题认识不足,绩效评估就会出现一系列偏差.报道说评价后工作量增加了,医务人员收入增加了,这些成效都是正向的吗？医生的工作量再增加,受得了吗,会把病看得更细吗！绩效评价还没有彻底离开规模效应、增量扩张的思路.医务人员的薪酬提高了,是政府增加了基本工资投入,还是收支结余增加了,结余分成提高了？“三明医改”也应该说明了这方面的问题.
3 市场环境中的公立医院离得开合理营利吗
改革开放以来,公立医院一直回避“营利”这两个字.如今的大医院是城市收入大户,县城中心医院的收入也十分可观.作者在西南某县讲学时,就听说政府向医院借钱发工资的事.在医改推动下,医院收入构成会发生变化,财政投入占比会不断提高,但医疗收入仍会占很大比重.收入扣除成本就是结余,写在括号内就是营利、盈余、赢利,是医院生存发展的基本条件,是经营有效性的必然结果.非营利医院不从盈余中分红,不用于个人消费,个人收入打入成本,绩效工资也打入成本,是从结余中的预先扣除.没有好的经营就没有结余,没有结余就无钱可分.合理营利是必须的,如果真的出现了结余为零的局面,医院的生命也就停止了.某中心在绩效工资分配前,说是不直接计算收支结余,但要“核定医院收支预算和工资总额预算”[1].如果没有一个真实的收支结余,如何“核定”？既然离不开,怎么可能“切断”和“脱钩”？绩效评价的一个重要任务就是研究收支结余,认真评判公立医院的经济效益（医疗收入）是高了,还是低了,创收“过度”在什么地方,估算出一个大体上的占比,创收都用在哪里了,划分合理与不合理的界线.
用工作量代替收支结余是无奈的选择.某中心以工作量代替收支结余.只要患者来,就会带来收入,根据平均医疗费用很容易估算医疗收入.让收支结余隐蔽在工作量背后,避开了刺目的字眼,削弱了创收意识,但没有改变问题的本质.现在有些分配办法,如专家门诊提成、大手术提成、开单提成等,是直接的收入分成,近似计件工资制.应该破除从原则出发的思维方式,不能太过理想,要从现实出发.经济效益支持、支配着医疗服务,既是服务,也是创收.医务人员不能成为创收的工具,但在创收中发挥着重要作用.公立医院的目的不是创收,但需要合理创收,应该监控过度创收.绩效评价的任务首先要评判是合理创收还是过度创收,处理好医患利益的平衡关系,为合理收入与合理分配打基础,研究绩效与工资的联系程度与方式.
需要深入认识社会主义市场经济,绩效评价活动是一个学习与思考的过程.市场经济离不开交换,在等价交换中谋利,营利包括在之内,没有营利,经济就会停滞与衰退.应该认识到,医疗高新技术与高质耗材的,就存在着利润过高的问题,大型设备检查已多次降价.“等价交换”是一个耐人寻味的概念.
公立医院公益性与经营性纠结在一起,处境尴尬,常常令人感到迷茫,有时口心不一,要注意克服商品经济意识消极的一面.医患关系中存在着金钱关系,但不是纯粹的金钱关系.医疗行业对于市场经济存在着一个从不理解到理解的漫长过程.医院绩效评价需要公立医院既坚守公益性、又追入这个大难题,这是一个时代性课题.需要把握好合法收入、合理收入、收入阳光化,不追求利益最大化,不损害患者的权益.要大大方方地、公平公正地使用“收入结余”这个概念.劳动者不可能与收益脱钩,绩效工资分配不可能与收支结余脱钩,但不必挂得太紧.这里有原则性,又有灵活性与艺术性,需要长时间摸索与思考.
4 如何谋划好绩效评价体系的整体布局,在关键指标上下功夫有很多单位研究报道了医院绩效评价指标体系框架.北京市放弃了考量医院收入,“去规模化”成为考核的“金标准”,突出了医疗服务、DRGs和医疗综合服务能力、资产管理效率、科研成绩、高层次人才、基础管理与患者安全的评价[3].深圳市考评主要内容：医院的功能定位、公共服务、创新发展、成本效益、经济管理与社会满意度[4].镇江市从4个维度考评：群众满意、运营效率、运营效益与发展能力[5].上海申康中心提出了考评“八要素”：患者满意度、岗位工作量、服务质量、病种难易度、临床科研产出与教学质量、成本控制、医药费用控制和医德医风[1].湖南提出了一组针对公益性的评价指标：医疗服务（3日确诊率、治愈好转率、医师平均门诊人次、医师平均完成住院日）、医疗费用（药占比、门诊与住院次均费用）、患者评价（门诊与住院满意度）、社会公益（社会公益投入占净收入的比例）[6].
在综合各省市医院绩效评价指标体系的基础上,国家4部委在2015年末发布了《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》,提出以社会效益、服务提供、综合管理、可持续发展为一级指标；人员考评突出岗位工作量、服务质量、技术难度、风险程度与患者满意度[7].这个指导意见是医院绩效评价研究的新起点.
医院绩效评价指标体系有了一个总体布局.对谁评价、谁来评价,制定评价方案时要首先确定.主管部门对医院是外部评价,医院对科室-诊疗组-个人是内部评价.院外加院内共4个层次,小医院可以是3个层次.医院内评价在横向上进一步区分为医、护、技、行政与后勤几个类别.在绩效评价频度方面,年度、半年、季度、月度,构成实施评价的时间层次,有不同的评价内容.年薪制适用于少数人,多数人还是每月发工资.每个月考评太频繁,按季度考评比较适宜.构建绩效评价指标体系是对合格、达标与优秀标准的理解与选择.医院应参照《指导意见》,根据功能定位与岗位职责,针对存在的问题,选取适宜的指标.医院评价指标体系会走向趋同化,但每个医院始终会存在不同的问题,有自己的个性与特殊性,应该选用更适合自己的指标,努力提出新指标,在趋同中显示出不同,在创新中做贡献.
医院绩效评价应该在关键指标上下功夫.指标体系是一组指标,应该用权重显示关键性指标；关键性指标不只一个,应该用权重把最关键的指标突出出来.随着时间的变化与改革的深化,关键性指标也在变化,要不断改变权重显示当时的关键性指标.对关键性指标要一个个地进行精准化研究,分析每个指标的相关要素,分解为更细的衡量指标,分析绩效的驱动因素.
“工作量”是一个关键性指标.要研究什么是适度的工作量、可控的工作量,应该鼓励增加什么样的工作量.不能鼓励超负荷服务.4部委提出了“技术难度”,目的是引导医院多收疑难重症,促进形成分级诊疗的局面,不再鼓励大医院收阑尾炎与感冒.某中心提出了“病种难易度”指标,已有了600多个“上海版”的疾病诊断组,计算出了病种难度系数,与手术难度相结合构成“诊疗难度”,评价医疗服务的贡献[8].武汉某医院以“病例组合（DRGs）指数”评价服务的复杂性与难度,侧重从费用区分诊疗难度[9].都是从“看了什么样的疾病、收了什么样的患者”,沿着“病种-病例质量管理”的路子深入研究.
“岗位贡献”也是一个关键性指标.工作是谁干的,处于什么样的岗位,干得怎么样,为合理薪酬分配提供依据.某中心从8个方面进行评价：完成的工作量、岗位难易程度、医疗质量高低、成本节约程度、医疗费用控制、患者满意程度、科研教学成果以及医德医风是否优良.以“点数法”计算工作量.把急诊科、小儿科、ICU定为医疗风险高、劳动强度大的特殊科室.山东某医院从5个评价维度、16个评价要素,把全体工作人员,从院长到工人,分成15个岗位等级,制定出岗位系数,形成了医院岗位价值序列[10].
“医疗质量”是一个广泛使用的关键性指标,是永远的关键性指标.随着新技术不断出现、医疗提高与医患关系紧张,质量评价会越来越重要.目前对医疗安全越来越重视,而扭转过度医疗却总是收效甚微.治愈率过高、甲级病历率过高都不符合现实.某中心利用上海市50多个专科中心的质量评价,提高病种质控水平.
“患者满意度”也是广泛使用的关键性指标,实际上成了一个自我安慰的指标,自测的满意度很少低于95%.某中心每年委托市文明办进行满意度评价,第三方评价是公认的方向.
“收支结余”是一个最令医院关注,又不想拿上台面的关键性指标.某中心委托会计师事务所鉴定各医院的收支结余,以提高数据的可靠性.
以上是5个永远的关键性指标（工作量、岗位贡献、医疗质量、满意度与收支结余）,包括了质量、效率与效益3个方面.对关键性指标进行精准化研究,是永远的管理科研大课题,要处理好理想与现实的关系.
5 怎样借助大数据、云计算创新驱动医院绩效评价
目前的医院绩效评价,已利用了电子病历与医院质控信息库的信息,建立起了评价数据库.某中心建立了“医联平台”,通过互联网汇集了医院资料,基本上不需要另外上报数据[11].目前很多省市也在向这方面努力.全国互联网、大数据、云计算正在飞快发展,医院应紧紧跟上信息时代的发展.
医疗系统要实行信息公开制度.医院基础信息与运营信息全部入网,实行数据开放.医院状态、业态、能力、质量、效果,尽可能数据化,让更多的信息进入评价信息库,绩效评价在信息大流通中生长起来、活动起来,创建全新的绩效评价网络生态.
医院绩效评价需要逐步走向一体化,院外与院内、医院内科室、专业组与个人的绩效评价信息应该融合起来.网络具有跨界性质,将为医院经营管理打开更广阔的信息视野,评价操作更方便、更快捷,满足不同层次、不同目的对评价信息的需求.
要利用大数据、云计算推进医院绩效评价向精细化、精准化发展.与当今信息时代的条件相对照,现今医院的绩效评价还比较粗糙,尚未走出手工操作方式.评价信息数据化水平低,汇集的资料不足,科室、专业、岗位区分不细,历史性资料不全,缺乏对比资料,缺乏可供深入分析的资料,很多分析比较肤浅.应该利用先进的数据分析手段,融合网络评价资源,更细致、更精确、更深入地反映医院的绩效.并逐步探索评价方案由简单到复杂,再由复杂到简明的路子,提高评价工作效率,提高评价结果的可信度,提高评价结果的可理解、更接受的程度.现今已提出了创建“智慧医院”的新目标,对智慧医疗技术的应用能力与水平需要进行评估,应该建立新的评价标准体系.
6 如何把“评价后”工作阶段设计好,并认真抓好
“评价后”是一个有很多工作要做的重要阶段.医院绩效评价有“评价前”“评价中”“评价后”3个阶段.“评价前”搞好设计,“评价中”认真操作,“评价后”做好分析处理,构成一个PDCA循环.现今对“评价后”工作还不够重视,工作力度不够,浪费了许多宝贵的评价资源,没有把绩效评价的警示作用与引领作用发挥出来.“评价后”工作应该慎终如始,需要付出更多心血.
某中心基本上建立起了“评价后”工作体系[12].为了让医院比较全面地了解评价结果,编印了《市级医院绩效简报》,把受评医院区分为A、B、C、D 等级.院长们看了简报,等于拿到了经营管理成绩单,通过医院之间相互比较,可以找到自己的位置.病种诊疗质量公示的资料,让医院之间比较分析,公示的病种已有30多个,占出院人数的18%,占住院费用的31%,覆盖面比较广,“病种难易度”评价帮助医院不断优化病种结构.同时安排与医院领导对话,讲解医院的优势,并指出不足.同时根据评价结果实施奖惩兑现,先后有十几位院领导被提拔重用,有的被免职.有些医院把简报印发给科主任,找科主任谈话,并进行奖惩,作为聘任的参考.
“评价后”工作的水平与效果,取决于对评价结果是否进行了深入分析,是否做出了系统的工作安排.绩效评价要弄清现状,更要追问“为什么会是这样的”,哪些是环境的影响,哪些是工作上的原因,不能做成“半截子工程”.与院领导深度沟通与研讨,有益于深入地认识医院的绩效.如果评价方案设计有过于理想的偏向,经过“评价后”的一系列活动,引导评价者与医院领导回到现实,共谋医院科学发展,有利于绩效评价的持续改进.
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