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实施护理专案提高脑动脉支架植入术患者院外服药依从性

作者单位：530001南宁市广西壮族自治区民族医院神经内科

覃芳红：女,本科,副主任护师,护士长

基金项目：广西壮族自治区卫计委2016年科研项目（Z2016150）

摘要目的：通过护理专案改善活动提高脑动脉支架植入术出院患者院外服药依从性.方法: 成立护理专案小组,通过对100例脑动脉狭窄支架植入术患者出院后服药依从性的现况分析,确立“提高脑动脉支架植入术患者院外服药依从性”为活动主题,对现况进行要因分析,确定问题,设定目标,制定对策并组织实施于患者.观察实施护理专案小组后患者院外服药依从性.结果:实施护理专案活动后患者的院外服药依从性和认知度均高于实施前（P<0.05）.结论:通过护理专案改善活动,发挥团队合作精神,可有效提高脑动脉狭窄支架植入术出院患者院外服药依从性.

关键词护理专案；脑动脉；支架植入术；依从性

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.01.017

Implementing special nursing plan to improve the compliance of taking medicine out of hospital for patients receiving cerebral artery stent implantation

QIN Fang-hong,LIANG Xian,BU Xiu-qun,et al

（National Hospital of The Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning530001）

AbstractObjective:To improve the compliance of taking medicine out of hospital for patients receiving cerebral artery stent implantation.

Methods:A special nursing group was established, and according to the analysis on the current condition of taking medicine after discharge for 100 patients receiving cerebral artery stent implantation, an activity theme “improve the compliance of taking medicine out of hospital for patients receiving cerebral artery stent implantation” was established, problems were confirmed, objective was established, countermeasures were taken and were implemented for the patients. The compliance of patients’ taking medicine out of hospital after implementing the special nursing plan was observed.

Results:After implementing the special nursing plan, the patients’ compliance of taking medicine out of hospital and their cognition were both higher than those before implementation (P<0.05).

Conclusion:Improving the special nursing plan and playing the spirit of teamwork could effectively increase the compliance of taking medicine out of hospital for patients receiving cerebral artery stent implantation.

Key wordsSpecial nursing plan;Cerebral artery;Stent implantation;Compliance

脑血管支架植入术是目前治疗脑动脉狭窄的主要方法,它能够有效地恢复血管狭窄部位的脑组织血流灌注从而改善脑部供血,预防脑梗死的发生.但术后再狭窄的发生率较高,约为2%~30%［1］.为了防止再狭窄发生,术后需终身服用抗血小板药物［2］.但在现实中绝大多数患者缺乏足够耐心坚持药物干预,预防用药依从性尚不令人满意.周燕等［3］报道,患者出院后,抗血小板药物的使用率仅为40%.随访我院神经内科施行脑动脉支架植入术出院患者100例,分析发现患者抗血小板药物的使用率仅为48%.因此,为提高脑动脉支架植入术出院患者院外服药依从性,我科成立护理专案小组,开展了“提高脑动脉支架植入术患者院外服药依从性”护理专案改善活动,收到较好的效果,现报道如下.

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年1月～2015年10月在我院神经内科首次施行脑动脉狭窄支架植入术的出院患者为活动对象,纳入标准：（1）入院诊断为脑动脉狭窄并成功实施支架植入术康复出院2个月的患者.（2）出院后返原住址居住,且家庭住址在我院周边50公里之内,备有智能手机且当地信号通畅.（3）本人和家属愿意参加本研究并签署知情同意书.（4）意识思维正常、无认知功能障碍及沟通障碍.排除标准：（1）有精神疾患、听力障碍和视力障碍的患者.（2）危重病例、神智不清,无法清楚表达自己内心感受者.剔除标准：（1）活动期间因任何原因死亡的患者.（2）活动期间住址或手机号码变更无法联系的患者.（3）活动期间要求退出的患者.在此期间共有符合标准的患者100例,无脱落病例,其中男66例,女34例.年龄45～98岁,平均（56.50&plun;3.12）岁.

1.2方法

1.2.1成立护理专案小组由4名护士组成专案小组,入选条件:5年以上神经内科护理工作经验,护师以上职称；4名成员中本科3名,大专1名；副主任护师1名,主管护师1名,护师2名.由副主任护师（护士长）担任组长,负责整个小组的活动策划及组织协调工作；其他3名成员负责收集资料,汇总、分析、查找原因、制定对策,督导专案改善措施的实施、评价效果、撰写报告.

1.2.2设计调查工具

1.2.2.1服药依从性量表参考Morisky推荐的评价高血压病患者服药依从性的量表［4］,结合神经内科医师意见适当修改,形成由5个问题组成的评价服药依从性的量表,分别为：您能否按照医院要求的次数服药；您能否按照医院要求的量服药；您能否按照医院要求的时间服药；自从脑动脉支架植入术以来,您能否按照医师的要求长期服药从不间断；自从脑动脉支架植入术以来,您能否按照医师的要求从不擅自增加药品品种或减少品种.每个问题赋予4个选项：根本做不到、偶尔做得到、基本做得到、完全做得到.采取赋值法,对每个问题分别赋予1,2,3,4分,满分为20分,得分为18分及以上界定为服药依从,18分以下界定为服药不依从.经过预调查,该量表具有较好的信、效度,内部一致性信度Ｃronbachr’s α系数为0.812,内容效度即CVI值为0.913.

1.2.2.2服药不依从相关因素查检表专案成员在参考相关文献和咨询临床及护理专家意见的基础上,自行设计“脑动脉狭窄支架植入术出院患者院外服药依从性低相关因素查检表”,查检项目包括患者对疾病及用药的相关认识度低,认为支架植入术后病已好不需要继续服药；患者记忆力差忘服药；家庭支持度低无人监督服药；家庭经济困难擅自换用比较便宜疗效较差的药物；院外缺乏用药指导而中断服药；药品种类多而发生漏服；药品用法及用量复杂而出现服药混淆；药物出现副作用造成患者停药；担心长期服药会成瘾、中毒而中断服药；受社会不良广告宣传影响擅自改服所谓的偏方或秘方10项.

1.2.3现况分析专案成员以调查量表为工具,采用上门随访的方式,查检2014年1月～2015年10月100例脑动脉狭窄支架植入术康复出院2个月患者的服药依从性以及服药不依从的原因.查检结果显示,服药依从的患者为48例,服药依从率为48%,服药不依从的患者为52例,服药不依从率为52%.服药不依从的原因中,患者认为支架植入术后疾病已痊愈不需要继续服药、患者记忆力差容易忘服、家庭支持度低无人监督服药、服完药后未及时补充4项累积百分率占75%,依80/20原则［5］将此4项作为本专案改善重点,详见表1.

1.2.4要因分析专案小组成员均参与要因分析,从人员、环境、物品、方法几个方向［6］,对患者出院后服药不依从的影响因素进行特性要因分析,绘制出鱼骨图,得出3个真因：住院期间健康教育效果欠佳；患者和家属对疾病及用药的相关知识认知度低；出院后护理随访力度不强.

1.2.5确定主题,形成专案根据脑动脉狭窄支架植入术出院患者存在的院外服药依从性低的问题,确定改善主题为“提高脑动脉支架植入术患者院外服药依从性”.小组人员力求通过对患者院外护理干预措施的改善,提高脑动脉支架植入术患者院外服药依从性,减少术后脑血管事件的发生率,提高患者生活质量.

1.2.6专案改善目标根据现况值,结合专案小组成员的工作年限、经验、能力和学历等方面的因素,将本次专案的改善目标设定为：脑动脉支架植入术患者院外服药依从率在76.8%以上.

1.2.7对策拟定和实施根据以上分析得出的改善要因,拟定以下对策,并组织实施于本次专案改善活动对象的100例患者.

1.2.7.1加强患者健康教育,在常规健康教育（口头教育、发放健康教育处方和手册）基础上我们增加了音乐视频宣教方式［7］,选择与脑动脉狭窄支架植入术后健康管理密切相关的问题,利用多媒体技术,把相关内容制作成音乐视频,内容包括脑动脉狭窄形成原因,脑动脉狭窄对健康的危害,脑动脉支架植入术目的、适应证、操作过程,支架植入术后注意事项,支架植入术后再狭窄的危险因素及预防,支架植入术后长期服用抗凝药物对预防再狭窄及血栓形成的重要性,药物不良反应的观察方法,控制血压或血糖的方法,血压或血糖的监测方法等.由临床经验丰富、文字功底好、写作水平高的护士负责视频内容的撰写,表演能力强的护士扮演护患角色,由医院宣传科摄影员协助视频拍摄,经过软件进行编辑、处理,配上文字、音乐、解说、动画,制成可转载的并能在网络电视播放的FLV格式,请科室主任审核视频内容后完成制作,并保存至科室电脑.由专案小组成员将视频拷贝到优盘发放给患者,通过家中具有USB接口的网络电视播放视频让患者和家属观看,或将视频拷贝至患者或家属的智能手机、手提电脑上播放,患者观看视频时如有疑问可电话咨询护士,让患者或家属在家中可强化相关知识.

1.2.7.2提高疾病及用药的相关知识认知度,为了更全面了解患者个体对疾病及用药相关知识的认知,专案小组成员参考支架植入术后护理相关文献资料及收集神经内科医师意见自行设计了疾病及用药相关知识认知调查问卷表,内容包括脑动脉狭窄的病因、预防、治疗、保健、用药知识等25个脑动脉狭窄支架植入术相关健康常识问题,每一题均为单选题,完全知道得3分,大部分知道得2分,小部分知道得1分,不知道得0分,将原始得分转化为标准得分.标准得分＝实际得分×100/原始得分满分 ,标准得分在85分及以上为较高,70~84分为一般,70分以下为较低.得分越高,说明患者的认知水平越高.该量表内部一致性信度Cronbachr’s α系数为 0.821,内容效度即CVI值为0.912,具有较好的信效度.专案小组成员以认知调查问卷为工具,采用上门随访的方式调查患者及家属对疾病及用药相关知识的认知程度,根据调查结果予以一对一指导,提高患者和家属对相关知识的认知,促进患者不间断用药.

1.2.7.3健全护理回访机制,实施延续护理干预.由专案小组成员采用电话随访、上门指导、短信微信提醒的方式对患者进行干预,短信微信提醒每天1次,电话随访每周1次,上门指导1个月1次.对患者进行全程干预：（1）强化健康教育.提高患者对脑动脉再狭窄的危险因素、预防、预后和规范药物治疗的重要意义等相关知识的认识,帮助患者树立正确的健康理念,增强患者长期、不间断、正确用药的意识.（2）服药依从性干预.给患者制定服药时间表,指导记忆力差经常漏服药的患者采用定手机或闹钟定时铃声来提醒服药；教患者做分隔药盒,每天睡前摆好第2天的药物,放于醒目的地方,规律进餐的患者嘱其进餐时服药,外出时随身携带药物.（3）家庭支持干预.患者在入院就医和出院后康复都离不开家属在经济和心理上的支持,患者服药依从性与家庭支持成正相关性［8］,在健康教育中把家庭成员也纳入重点宣教的对象,使家属都抱有积极的态度,加强对患者行为的监督,充分发挥家人对患者病情及用药情况的关心、提醒、督促作用,使患者养成良好的遵医行为,提高服药依从性,减少脑动脉再狭窄,促进患者康复,进而提高患者的生活质量.

1.3效果评价本专案实施3个月后,应用“服药依从性量表”和“疾病认知度调查表”以相同方法再次对100例脑动脉支架植入术患者院外服药依从性和认知度进行检查.

1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件对所得数据进行统计学处理,计数资料的比较采用χ2检验.检验水准α等于0.05.

2结果（表2）

3讨论

护理专案是指对护理业务中特定的主题,加以有系统的控制及分析,以达成特定目标的一种活动,是提高护理质量的科学手段［9］.本研究将护理专案改善活动延伸到出院后的脑动脉支架植入术患者口服药依从性的管理中,针对患者院外服药不依从的问题,专案小组成员从人员、环境、物品、方法几个方向进行特性要因分析,找到了脑动脉支架植入术患者出院后服药依从低的3个真因：住院期间健康教育效果欠佳；出院后护理回访不到位；患者和家属对疾病及用药的相关知识认知度低.针对真因,专案小组成员通过查阅大量文献拟定了有效改进措施,针对健康教育效果欠佳,小组成员应用音乐视频式健康教育方法,将脑动脉狭窄支架植入术后健康管理密切相关的问题及健康宣教内容通过视频拍摄的方式记录下来,保证了实施健康教育的同质性,把视频在电视机播放,屏幕大,图像清晰,又有声音、图片、文字,趣味性强,通俗易懂,对患者或照顾者的文化程度没有要求,有利于巩固知识,及时纠正理解误区.视频内容具有复制性,可存储在手提电脑、手机里,随时随地学习观看,患者或家属间可以相互手机发送,即使有多位照护者也可同时观看学习,保持了知识宣教内容的一致性,简便易行,让患者及家属轻松掌握了相关知识.针对出院后护理回访不到位,健全回访机制,实施延续护理干预,由专案小组成员采用电话随访、上门指导、短信微信提醒的方式对患者服药依从性、家庭支持等进行全程干预,持续强化患者长期、不间断、正确用药的意识.针对患者和家属对疾病及用药的相关知识认知度低,设计了疾病及用药相关知识认知调查问卷表,了解患者对相关知识的掌握情况.对掌握不好者突出重点,反复讲解,多次指导,直到正确实施为止,对模糊的概念或知识的薄弱点给予更正.避免了常规健康教育存在的护理人员往往只是完成任务一样给患者指导,但指导的重点不明确,对患者是否掌握、掌握了多少知识无从知晓的缺陷.

本专案分析脑动脉狭窄支架植入术出院患者院外服药依从性差相关因素,建立改善目标,借助因果图、改进模式及失效模式分析,用科学的管理工具去指导和解决临床护理工作的疑难复杂问题.在研究过程中按计划记录相关数据,对比分析改善前后收集的数据,证明采用专案改善对策对提高脑动脉狭窄支架植入术出院患者院外服药依从性的科学性、可靠性和实用性.项目完成后能明显提高脑动脉狭窄支架植入术出院患者院外服药依从性,保障了患者的用药安全,降低了疾病复发率和病死率, 提高了患者的生活质量.同时专案改善活动的每一名成员都可以对问题发表自己的看法,使护士在工作中有归属感和自豪感,极大地调动积极性,激发创造力,增强责任心和敬业精神.通过小组讨论解决问题,可有效提高沟通能力,增强大家的团队协作意识,提高护理队伍的凝聚力和战斗力,增加护理管理的依从性,有利于各项工作的顺利开展［10］.在以后的临床工作中,我们将继续延伸护理专案质量改善活动,持续全面提高临床护理质量.

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（收稿日期：2016-07-13）